Витамин D-зависимый рахит
Витамин D-зависимый рахит (врожденный псевдодефицитный рахит) — это сходное с рахитом врожденное наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Родители больных детей, как правило, здоровы, но являются носителями патологического гена. В связи с тем что витамин D-зависимый рахит может полностью излечиваться при применении витамина D в больших дозах и эта зависимость сохраняется на протяжении всей жизни больного, было предложено называть эту форму витамина D-зависимым рахитом.
При анализе родословной нередко выявляют наличие кровнородственного брака у родителей больных детей. Выделяют два типа витамин D-зависимого рахита: I тип (тип Прадера) связан с дефектом почечного фермента — гидроксилазы, осуществляющей преобразование 25-оксивитамина D в более активный метаболит — 1,25-диоксивитамин D, т. е. по существу этот вариант является наследственной ферментопатией; II тип (тип Брукса) связан с резистентностью тканей к 1,25-диоксивитамину D, в то время как образование этого метаболита не нарушено.
Таким образом, патогенез витамин D-зависимого рахита связан либо с дефицитом активного метаболита витамина D, либо со слабой реакцией клеток-мишеней (костной ткани, почек, кишечника) на образующийся в нормальных количествах 1,25-диоксивитамин D или вводимые извне. Схематически патогенез заболевания можно представить следующим образом: генетический дефект 1-альфагидроксилазы почек —> дефицит 1,25-диоксивитамина D —> снижение синтеза кальцийсвязывающего белка в кишечнике —> нарушение всасывания кальция —> гипокальциемия в крови —> активация функции паращитовидных желез —> воздействие на кость, почки, кишечник —> клинические проявления болезни. Клиника. Выделяют раннее начало заболевания — на первом году жизни, что наблюдается у подавляющего большинства детей, и позднее — в 6—7-летнем возрасте.
Симптомы Д-зависимого рахита у детей
Начальные признаки практически не отличаются от клинических проявлений обычного рахита и характеризуются нарушением функционального состояния нервной системы и костными изменениями, главным образом черепа. Однако в отличие от рахита возникшие при витамин D-зависимом рахите признаки быстро прогрессируют.
- В стадии развернутой клинической картины вследствие нарушения минерализации и размягчения костной ткани изменения костной системы характеризуются увеличением размеров переднего родничка и выраженными деформациями нижних конечностей.
- Изменения скелета бывают иногда настолько выраженными, что могут приводить к патологическим переломам длинных трубчатых костей.
- Грудная клетка часто значительно деформирована с боков, что сопровождается нарушением дыхательных функций.
- Нередко деформированы кости предплечья и плечевые кости. Эти изменения скелета лежат в основе задержки физического развития и замедления роста детей.
- Почти у всех детей с витамин D-зависимым рахитом наблюдается дистрофия эмали зубов. Пораженные зубы в последующем легко подвергаются кариозным разрушениям или рассасываются.
- Характерным признаком болезни являются выраженная мышечная гипотония и слабость, которые вместе с костными деформациями способствуют формированию неправильной походки. У некоторых детей могут наблюдаться гипокальциемические судороги. Интеллект детей, как правило, не страдает.
Читайте про симптомы Д-резистентного рахита у детей
Диагностика
При рентгенологическом исследовании костей выявляют дефекты минерализации, расширение зон роста, утолщения метафизов. Биохимические признаки витамин D-зависимого рахита включают значительное снижение содержания кальция в крови до 1,8— 2,1 ммоль/л (норма 2,3—2,8 ммоль/л), нормальные или слегка сниженные показатели фосфора сыворотки крови, повышение активности щелочной фосфатазы, снижение 1,25-диоксивитамина D в крови при нормальном содержании 25-оксивитамина D, а также повышенная экскреция фосфатов (более 30 ммоль/сут) и аминокислот (генерализованная гипераминоацидурия) с мочой. Экскреция кальция с мочой, как правило, снижена. Концентрация паратиреоидного гормона и кальцитонина в крови повышена.
У большинства больных повышена суточная экскреция гликозаминогликанов и оксипролина. Клинико-лабораторные симптомы витамин D-зависимого рахита II типа аналогичен проявлениям заболевания I типа, однако при II типе витамин D-зависимого рахита часто наблюдается алопеция (облысение), что связывается с нарушением рецепции и физиологического действия витамина D в коже, а также определяются нормальные уровни 1,25-диоксивитамина D в крови.
Медикаментозное лечение
Открытие первичного биохимического дефекта при витамин D-зависимом рахите создало возможности патогенетически целенаправленной терапии. Синтезированные искусственным путем аналоги биологически активного 1,25-диоксивитамина D-оксидевит и 1-альфаоксихолекальциферол — являются препаратами выбора при лечении больных с витамин D-зависимым рахитом. Лечебные дозы препарата очень индивидуальны. Это лечение по существу является заместительной терапией. В отсутствие указанных препаратов можно использовать витамин D или дигидротахистерин. Суточные дозы при их применении составляют 20 000—150 000 ME.
В комплекс лечения включают препараты кальция, фосфора, соли лимонной кислоты, мембраностабилизирующие витамины (А, Е, Be). Адекватную, индивидуально подобранную терапию проводят длительно (годами) под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена. При раннем начале лечения изменения скелета могут полностью нивелироваться под влиянием только медикаментозной терапии. При развитии выраженных костных искривлений, затруднящих передвижение больных, показана хирургическая коррекция имеющихся деформаций.