Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным положением таранной кости и методы ее коррекции у детей
Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным расположением таранной кости («стопа-качалка») является одной из наиболее тяжелых деформаций стоп, трудно поддающейся консервативному лечению. В основе этой патологии лежат нарушения взаиморасположения таранной, пяточной и ладьевидной костей. Единого мнения о причинах ее возникновения нет.
Согласно одной из самых старых теорий — механической, врожденная плосковальгусная деформация стоп является следствием длительного вынужденного пребывания стопы в положении тыльного сгибании, пронации и отведения во время развития плода в полости матки. М.В. Волков основной причиной врожденной плосковальгусной деформации стоп считает порок развития зачатка, a Lloyd-Roberts полагает, что это один из многочисленных пороков, связанных с трисомией, и наблюдается при трисомии 13~15-й и 18-й пар хромосом.
Симптомы
Патологоанатомическая картина при рассматриваемой патологии характеризуется типичными признаками. Головка таранной кости поворачивается в подошвенную и медиальную сторону, принимая вертикальное положение. Ладьевидная кость примыкает к дорсальной поверхности шейки и головки таранной кости, формируя подвывих. Пяточная кость устанавливается в вальгусное положение, ее бугор приподнимается, а суставная поверхность поворачивается кпереди.
Niedevecker (1959) наблюдал атипичное прикрепление m. tibialis anterior у 28% оперированных детей, a m. peroneus tetrius — у 69,%. Silk и Wainwright (1967) обнаружили отставание развития разгибателей стопы по сравнению со скелетом, тогда как сгибатели пальцев и m. tibialis posterior развивались нормально. Coleman и соавт. (1966) отмечали наличие пяточно-кубовидного вывиха и вывиха малоберцовых мышц кпереди, вследствие чего подошвенные сгибатели становились тыльными.
В результате указанных анатомических нарушений формируется характерный внешний вид стопы. На ее подошвенно-внутренней поверхности имеется выпуклость, образованная головкой таранной кости, смещенной книзу и кнутри. Передний отдел стопы отведен. Ахиллово сухожилие, разгибатели стопы, передняя больше-берцовая и малоберцовые мышцы напряжены. Задний отдел пяточной кости подтянут кверху, пятка недоразвита и находится в вальгусном положении.
Вследствие этого резко натягивается дельтовидная связка голеностопного сустава, что ведет к появлению болей в области внутренней лодыжки. В то же время отклоненная пяточная кость упирается в нижний полюс наружной лодыжки, и в этом месте также появляется боль. По подошвенной поверхности стопы под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв, являющийся веточкой болыпеберцового нерва, который сдавливается головкой вертикально расположенной таранной кости. Травматизации подошвенного нерва способствует также удлинение стопы, связанное с уплощением ее продольного свода. Хроническая травматизация нервного ствола приводит к развитию неврита подошвенного нерва и восходящего неврита заднего болыпеберцового нерва.
Последнее сопровождается резким рефлекторным спастическим сокращением мышц голени, фиксирующих стопу в порочном положении. Движения в голеностопном суставе ограничены, особенно сгибание; супинация невозможна. Площадь опоры стопы уменьшена. В результате нарушается рессорная функция стопы, что делает невозможным нормальное распределение веса тела на подошву при ходьбе. У таких детей отмечается задержка моторного развития, они поздно начинают вставать и ходить. Постепенно появляется боль в области шопарова сустава в момент осевой нагрузки, через непродолжительное время к ней присоединяются боли в голени.
Степени
На основании клинико-рентгенологических данных И.И. Мирзоева, М.П. Конюхов и Ю.А. Куроч-кин (1978) выделяют три степени врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей.
- Легкая степень: угол продольного свода стопы до 140°, угол между осями таранной и пяточной костей 30—40°, угол наклона пяточной кости от 10 до 30°; отведение переднего отдела стопы в пределах 8—10°, вальгусное положение заднего отдела до 10°; углы большеберцово-пяточный 90-100°, большеберцово-таранный 100-130°.
- Средняя степень: уменьшение угла продольного свода стопы до 140—160°; угол между осями таранной и пяточной костей 40—50°; угол наклона пяточной кости от 0 до 10°, углы болыпеберцово-пяточный 100— 120°, большеберцово-таранный 130-160°; вальгусное положение заднего отдела и отведение переднего до 15°.
- Тяжелая степень: вальгусное положение заднего отдела и отведение переднего более 20°; на рентгенограмме головка таранной кости наклонена в подошвенную сторону и кнутри, принимая вертикальное положение, тело таранной кости сочленяется с большеберцовой костью только задним отделом, пяточная кость в положении эквинуса и вальгуса; угол между осями таранной и пяточной костей 50—70°, угол наклона пяточной кости к площади опоры отрицательный, углы болыпеберцово-пяточный 120—140°, болынеберцово-таранный 160-180°.
В норме угол продольного свода стопы (образуемый касательных, проведенных к подошвенной поверхности пяточной кости и I плюсневой кости) равен 120-125°, угол наклона пяточной кости (образуемый касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией, соединяющей пяточный бугор с головкой I плюсневой кости) — 30°, таранно-пяточный угол (образуемый пересечением продольных осей таранной и пяточной костей) — 20~30°, болыпеберцово-пяточный угол (образуемый пересечением продольных осей больше-берцовой и пяточной костей) — 70°, большебер-цово-таранный угол (пересечение осей больше-берцовой и таранной костей) — 90—100°.
Выраженность статодинамических нарушений, а также значительные изменения анатомии стопы требуют строго обоснованного и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения. Консервативный метод, состоящий в этапной коррекции стопы гипсовыми повязками, эффективен только при I (легкой) степени деформации в случае применения его с периода новорожденности. У детей старше 3 мес его можно использовать как подготовительный этап перед операцией с целью уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата стопы. Основной метод лечения врожденной плосковальгусной стопы — оперативный.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении травматологии и ортопедии РДКБ с 1994 по 2003 г. находились на оперативном лечении 18 больных с врожденной плосковальгусной деформацией стоп тяжелой степени, которым выполнено 25 операций. Тактика лечения была дифференцированной в зависимости от возраста пациентов.
Детям младшей возрастной группы (8 больных в возрасте от 8 мес до 4 лет) произведена операция Кумера—Коуэла— Рамсея [Kumar, Cowell, Ramsey, 1982]. Основной ее задачей является восстановление нормального взаиморасположения костей стопы у детей в возрасте от 8 мес до 4 лет, когда еще возможно создание оптимальных условий для дальнейшего правильного анатомо-функционального развития стопы.
Операция
Техника выполнения операции по Кумеру—Коуэлу—Рамсею следующая.
- Делают разрез по наружной поверхности стопы, центрированный на таранный синус.
- Выделяют короткий разгибатель пальцев (m. extensor digi-torum brevis), отводят его дистально и вскрывают переднюю часть таранно-пяточного сустава. Затем вскрывают пяточно-кубовидный сустав.
- Второй разрез производят по медиальной стороне стопы, центрируя на перешеек головки таранной кости. Сухожилие передней большеберцовой мышцы выделяют и отсекают.
- Переднюю часть таранной кости освобождают от связок, соединяющих ее с ладьевидной и пяточной костями. В шейке таранной кости формируют сверху вниз канал, через который проводят сухожилие передней большеберцовой мышцы.
- Из третьего разреза длиной 2,5-3 см по медиальной стороне ахиллова сухожилия производят заднюю лигаментокапсулотомию голеностопного и подтаранного (скакательных) суставов. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают с отсечением наружной порции у пяточной кости. Формируют правильное положение костей стопы, прежде всего ладьевидной, таранной и пяточной, устраняют деформации, моделируют свод стопы.
Корригированное положение костей стопы фиксируют спицей Киршнера, проведенной через клиновидную, ладьевидную и таранную кости. В корригированном положении стопы сухожилие передней большеберцовой мышцы, проведенное через сформированное отверстие в шейке таранной кости, фиксируют в виде петли, Z-образно удлиненное ахиллово сухожилие сшивают, таранно-ладьевидную связку восстанавливают. Иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой до верхней трети бедра, моделируя свод стопы. Через 8 нед при смене гипсовой повязки удаляют спицу Киршнера, затем через 1 мес освобождают коленный сустав, стопу фиксируют гипсовым «сапожком» до верхней трети голени еще на 3 мес.
У 7 детей 5—12 лет была выполнена операция по Колеману [Coleman, 1966]. Основным показанием к ней, как и к предыдущей операции, является вертикальное положение таранной кости, но, в отличие от операции Кумера—Коуэла—Рамсея, она выполняется детям более старшего возраста. Это связано с наличием у них выраженных морфологических изменений в стопе: контрактуры мышц-разгибателей, фиброзных изменений капсульно-связочного аппарата, значительного вальгусного отклонения пятки. Задача данной операции — не только восстановление правильного взаиморасположения костей стопы, но и его стабилизация с созданием рессорной функции, чего у детей старше 5 лет невозможно достичь выполнением сухожильной пластики и открытым вправлением таранной кости. Внесуставное артродезирование подтаранного сустава является одним из основных этапов операции.
Читайте также: Что такое контрактура суставов
Техника операции по Колеману. Делают разрез по тыльной поверхности стопы, идущий кзади от сухожилия малоберцовой мышцы через sinus tarsi и медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы. Сухожилия длинного разгибателя пальцев, длинного разгибателя I пальца, передней большеберцовой мышцы выделяют и Z-образно рассекают, обнажают sinus tarsi, производят лигаментокапсулотомию таран-но-пяточного сустава. Затем выполняют лигаментокапсулотомию пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов.
Из разреза позади медиальной лодыжки выделяют ахиллово сухожилие, сагиттально Z-образно рассекают его с отсечением наружной порции у пятки, производят заднюю лигаментокапсулотомию голеностопного и подтаранного суставов. Деформацию стопы устраняют, выводя в правильное положение таранную и ладьевидную кости и одновременно формируя продольный свод стопы.
Достигнутое положение стопы фиксируют спицей Киршнера, проводя ее через ладьевидную и таранную кости. Из продольного разреза над дистальной частью малоберцовой кости резецируют поднад-костнично фрагмент малоберцовой кости длиной 2,5 см. Этот фрагмент вводят враспор между таранной и пяточной костями по наружной стороне, выполняя подтаранный экстраартикулярный артродез и устраняя вальгусную деформацию. В корригированном положении стопы Z-образно рассеченные сухожилия длинного разгибателя пальцев, длинного разгибателя I пальца, передней большеберцовой мышцы и ахиллово сухожилие сшивают с удлинением. Иммобилизацию осуществляют так же, как и при предыдущей операции.
У 3 детей старше 12 лет в связи со значительными изменениями в стопе, выраженным болевым синдромом была произведена операция трехсус-тавного артродези-рования.
Результаты и обсуждение
Отдаленные результаты изучены у 15 детей (22 операции) в сроки от 1 года до 5 лет. Оценка проводилась по трехбалльной системе.
Хороший результат — жалоб на боли при длительной ходьбе у ребенка нет, объем движений в суставах стопы полный, стопа имеет правильную форму и правильно сформированный свод, на рентгенограмме определяется восстановление нормального взаиморасположения костей стопы, вывих в таранно-ладьевидном суставе устранен. Удовлетворительный результат — ребенок жалуется на боли в стопе при длительной ходьбе, отмечается умеренное отведение переднего отдела стопы, слабо выраженный вальгус пятки, на рентгенограмме выявляются незначительные изменения взаиморасположения костей, соответствующие I степени плоскостопия.
Неудовлетворительный результат — сохраняются выраженная плоско-вальгусная деформация стопы, значительное ограничение движений в суставах стопы, на рентгенограмме определяются изменения, соответствующие П-Ш степени плоскостопия, вывих в таранно-ладьевидном суставе. У 7 детей в возрасте от 1 года до 4 лет, оперированных по Кумеру—Коуэлу—Рамсею, получен хороший результат, у одного ребенка 8 мес в послеоперационном периоде отмечен аваскулярный некроз ладьевидной кости и результат лечения расценен как неудовлетворительный. У 5 детей в возрасте от 3 до 12 лет отдаленный результат операции Колемана оказался хорошим, у 2 — удовлетворительным. У детей старше 12 лет после операции трехсуставного артродезирования отмечен удовлетворительный результат.
Таким образом, при выборе метода оперативного лечения врожденной плосковальгусной деформации стоп необходим дифференцированный подход с учетом возраста больных и степени деформации. У детей в возрасте от 1 года до 4 лет мы считаем рациональным выполнение операции Кумера—Коуэла—Рамсея, так как это позволяет наиболее полно восстановить свод и рессорную функцию стопы и способствует ее дальнейшему правильному анатомо-функциональному развитию. К сожалению, до настоящего времени, несмотря на простоту диагностики врожденной плосковальгусной деформации стопы, детей с этой патологией направляют на хирургическое лечение поздно. У детей старше 5 лет целесообразно выполнение операции по Колеману, а у детей старше 12 лет при сформировавшейся ригидной плосковальгусной стопе — операции трехсуставного корригирующего артродезирования.
Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта)
Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у детей: в возрастном аспекте, в норме и при нарушении формирования сустава
Варусная деформация большеберцовой кости у детей и подростков (болезнь блаунта)