Хирургические болезни

31 июля 2018
0
305

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ Атрезия трахеи заключается в частичном или полном отсутствии трахеи. Ребенок с этим пороком развития погибает сразу после рождения. Врожденный стеноз трахеи может быть первичным вследствие сужения просвета трахеи или вторичным при ее сдавлении извне увеличенной вилочковой железой, врожденными кистами средосте­ния, аномальными сосудами и т. д. При первичных стенозах полностью или частично отсутствует перепончатая часть, трахея плотная, с деформированными хряще выми кольцами Различают три вида стеноза, ограниченный циркулярный, воронкообразный и распространенный Основные клинические проявления возникают в разные сроки и заключаются в затруднении дыхания, которое резко нарастает при простудных заболеваниях, что обусловливает отек слизистой оболочки трахеи Отмечают также цианоз, осиплость голоса, ка­шель. Нередко присоединяются вторичные бронхолегочные процессы. Диагноз ставят при томографическом исследовании, проведен­ном обязательно в прямой и боковой проекциях, и трахеоскопии. Лечение при первичном локальном стенозе в случае врож­денной внутритрахеальной перепонки возможно ее удаление через бронхоскоп, при циркулярном сужении иногда успех дает бужирование с помощью специальных бужей. Радикальным методом лечения является резекция суженного участка трахеи При вто­ричных стенозах лечение может заключаться в удалении кисты или опухоли средостения; при компрессии двойной дугой аорты — в перевязке и рассечении одной из дуг. Прогноз: неблагоприятный при распространенном стенозе, достигшем значительной степени. Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновид­ность жаберных или бронхиогенных свищей шеи. Могут быть пол­ными (открываться на кожу и в трахею) или неполными (откры­ваться только на кожу — наружные свищи, или в трахею — внут­ренние свищи). Чаще наблюдаются неполные наружные свищи. Диагноз: основывается на данных фистулографии При вве­дении контрастного вещества в свищевой ход уточняют его связь с просветом трахеи. Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не требуют В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его коагуляция. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ Наиболее частой причиной травматических повреждений груд­ного отдела трахеи является транспортная травма. При небольших надрывах трахеи состояние больных остается удовлетворительным Кашель, «эмфизема на шее» появляются не сразу Затем развива­ются явления медиастинита. Иногда первые симптомы заболевания обусловлены стенозом трахеи вследствие образования рубца При полных или больших поперечных разрывах состояние боль­ных тяжелое: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуракции трахеи или одновременном разрыве бронха, пищевода возможно наличие пнев­моторакса Рентгенологическое исследование дает возможность выявить наличие газа в средостении, нередко в виде полоски вдоль трахеи. Диагноз ставят на основании трахеобронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи Лечение: хирургическое — ушивание разрыва трахеи. Доступ определяется локализацией разрыва, после его ушивания следует дренировать средостение через разрез над яремной вырезкой Во время операции необходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены в результате травмы. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеального давления рекомендуют наложение трахеостомы. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАХЕИ Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфически­ми (туберкулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими. К неспецифическим воспалительным заболеваниям относят подслизистый абсцесс трахеи, хондриты, трахеальные дивертикулы и хронический трахеит при трахеомегалии. Этиология этих заболе­ваний в достаточной мере не изучена. Клиническая картина зависит от фазы воспаления, характери­зуется кашлем, одышкой, присоединением воспалительного процес­са в легких. Основным методом диагностики является трахеоскопия. Лечение: при подслизистых абсцессах наряду с антибакте­риальной терапией показано вскрытие абсцесса через бронхоскоп, при приобретенном дивертикуле иногда возможна его резекция. СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть пер­вичными — обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и др.), и вторичными (компрессионные) —обусловленны­ми ее сдавлением извне. Выделяют, кроме того, так называемый экспираторный стеноз. По степени выраженности нарушений дыхания различают ком­пенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный сте­ноз трахеи. При компенсированном стенозе затруднения дыхания выражены нерезко; при субкомпенсации больные беспокойны При осмотре видно втяжение податливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенсированном стенозе насту­пают резко выраженные расстройства дыхания вплоть до асфиксии. Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы трахеи после трахеостомии, особенно тогда, когда дли­тельное время проводилась ИВЛ. Диагноз: основывается на данных анамнеза и появлении приступов затруднения дыхания. Позже появляется стридорозное дыхание. Уточнить особенности поражения помогает томография, произведенная обязательно в прямой и боковой проекциях, а также ларингоскопия, а при наличии трахеостомы — нижняя трахеоскопия. Лечение: проводят через суженный участок и оставляют (сроком до 1 года) трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный участок трахеальными бужами. При неуспехе этих мероприятий показана операция. При сужении трахеи в шейной части возможно выполнение реконструктивной операции с исполь зованием кожного лоскута, свободных хрящевых и костных транс­плантатов. При локализации сужения в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с последующим восстановле­нием ее анастомозом конец в конец. Вторичные (компрессионные) стенозы. Могут быть обусловлены пороками развития, а также патологическими процессами, разви­вающимися в прилежащих органах и тканях (зоб, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс, опухоли шеи и средостения). Наиболее частой причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых является зоб. Наряду с постепенным нарушением проходимости трахеи при нем может возникнуть острая асфиксия, обусловленная быстрым увеличением размеров зоба при кровоизлиянии или воспалении (струмите). Аналогичная картина может иметь место при так называемом ныряющем зобе вследствие его внедрения между трахе­ей и рукояткой грудины. Расстройства дыхания могут возникнуть и после операции струмэктомии при трахеомаляции — истончении стенок трахеи вследствие постоянного давления зоба При трахеомаляции зоб является как бы внешним каркасом, сохраняющим просвет трахеи. Удаление зоба приводит к спадению стенок трахеи; просвет ее становится щелевидным и возникает угроза асфиксии. В этих случаях необходима интубация трахеи с последующей длительной фиксацией стенок трахеи со стороны ее просвета трахеостомической трубкой или наружная фиксация подшиванием передней и боковой стенок к грудиноключично-сосцевидной мышце. Используют и дру­гие методы операций, предупреждающие спадение просвета трахеи. Экспираторный стеноз трахеи. Возникает вследствие ослабления широкой перепончатой части трахеи Во время выдоха она прола бирует в просвет трахеи, резко его суживая. Нарушается дыхание. Значительную роль в развитии заболевания играют хронический бронхит, эмфизема легких. Больные обычно жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство инородного тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются. Диагноз: установлению диагноза помогает трахеобронхоскопия, при которой во время вдоха можно отметить выпячивание перепончатой части трахеи в дорсальном направлении. Лечение: радикальное хирургическое. Операция заключается в укреплении перепончатой части трахеи костным трансплантатом. ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ Свищи между трахеей и пищеводом могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные трахеопищеводные свищи являются результатом неполного закрытия щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуются в процессе эмбриогенеза из общей закладки. Чаще свищи локализуются на 1—2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Могут наблюдаться различные варианты тра-хеопищеводных свищей. Врожденные трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода наблюдаются реже, расположены на уровне C7 — D1 позвонков. Основные клинические прояв­ления трахеопищеводных свищей: приступы кашля при кормлении, развитие асфиксии, аспирационная пневмония. Диагноз уточня­ют методом контрастной эзофагографии через катетер, введен­ный в пищевод. При этом наб­людают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево. При установлении диагноза врожденного трахеопищеводного свища необходима ранняя неот­ложная реконструктивная опера­ция, которую лучше выполнять в первые же сутки после рождения. Приобретенные трахеопищеводные свищи возникают у боль­ных раком пищевода или трахеи при распаде опухоли. Реже их причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужиро-вании пищевода, распад пора­женных туберкулезом лимфати­ческих узлов. Еще более редко наблюдают перфорацию в трахею дивертикула пищевода, проле­жень от трахеостомической или наркозной трубки. Симптомы трахеопищеводного свища зависят от размеров, направления хода свища, наличия или отсутствия в нем клапан­ного механизма. При достаточно широком свище характерно возник­новение приступов кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусоч­ками пищи. При свище с клапанным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда больные отмечают боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью; часто развивается пневмония, которая принимает хроническое течение. Диагноз: прямым указанием на наличие свища является поступление в дыхательные пути окрашенного метиленовым синим молока, введенного через зонд, установленный на 20 см от края резцов. При этом возникает кашель с мокротой, окрашенной метиленовым синим. Однако проба может не дать результатов при узких свищах, а также при заболеваниях гортани и нарушениях глотательного рефлекса. Наиболее информативно рентгенологическое исследование с вве­дением рентгеноконтрастных веществ в пищевод, особенно с при­менением рентгенотелевидения или рентгенокинематогрчфии. До­полнительную информацию дает эндоскопическое исследование пи­щевода и трахеи, помогающее обнаруживать отверстие в стенке пищевода или трахеи. Лечение: хирургическое — рассечение свищевого хода с по­следующим ушиванием дефектов в стенке трахеи и пищеводе. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом опухоли, опе­рацию ограничивают гастростомией, которую применяют также как временное мероприятие при необходимости на некоторый срок исключить питание через рот. ОПУХОЛИ ТРАХЕИ Опухоли трахеи составляют 4—5% трахеобронхиальных опухо­лей, они могут быть первичными и вторичными. К вторичным опухолям (более частым) относят новообразования, прорастаю­щие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдаемые метастатические опухоли. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи и могут быть доброкачественными и злокачественными. Развиваются чаще у главных бронхов на перепончатой части. К доброкачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангиому, аденому, к злокачественным рак, цилинд-рому и саркому. Злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1 0,2% всех злокачественных новообразований; чаще наблюда­ются у мужчин. Клиника и диагностика: наиболее часто больные с опухолями тракеи жалуются на кашель, усиливающийся при пере­мене положения тела и смещения трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли принимает гнилостный характер. Кровохарканье наблюда­ется обычно в виде прожилок крови, чаще возникает как поздний симптом, однако при гемангиомах может быть интенсивным и явля­ется основным симптомом заболевания. Позже, обычно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы: изменение голоса, затруднение дыхания, иногда принимающего характер стридорозного, одышка. Одышка чаще бывает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиаль­ной астме. Боли в груди бывают редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в груди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характерные при развитии опухолей других локализаций: слабость, снижение аппетита, похудание. Основными методами диагностики являются томография трахеи, особенно в боковой проекции, и трахеобронхоскопия, при которой определяют характер роста опухоли, производят биопсию и берут отпечаток для цитологического исследова-ния. Для обнаружения экстратрахеальной части опухоли используют контрастирование пищевода бариевой взвесью. При этом методе исследования выявляется протяженность трахеопищеводного разобщения, соответству­ющего величине опухоли Распространение опухоли за пределы трахеи хорошо определяется при компьютерной томографии. Лечение: эндоскопические вмешательства показаны при на­личии доброкачественных опухолей на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам про­тивопоказана. При большинстве доброкачественных опухолей тра­хеи показана открытая операция иссечения новообразования. При злокачественных опухолях I—III стадий радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, производят трахеостомию каудальнее опухоли При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную трахеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применяют дистанционную гамма-терапию, имплантацию в ткань опухоли радиоактивных препаратов — кобальта, иридия.

Продолжение: Хирургические болезни


Комментарии

No comments yet.

Комментировать