Хирургические болезни

31 июля 2018
0
175

КИСТЫ ЛЁГКОГО Нагноившиеся кисты легкого составляют от 2 до 5% гной­ных заболеваний легких. Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты.Врожденные кисты подразделяют на кисты, развившиеся из бронхиального дерева (бронхиальные кисты), и кисты, имеющие альвеолярное строение При бронхиальных кистах эпителий, вы­стилающий их изнутри, состоит из цилиндрических или кубовид­ных клеток. Приобретенные кисты следует отличать от остаточных полостей в легких, образующихся после абсцессов, распада казеомы и других деструктивных процессов К приобретенным кистам относят тонкостенные воздушные кис­ты, располагающиеся непосредственно под висцеральной плеврой (буллезное легкое) или в междолевой борозде. Они образуются вследствие разрыва альвеол непосредственно под плеврой без повреждения последней. Оболочка такой кисты состоит из фиброз­ной соединительной ткани и альвеолярного эпителия. Элементов, составляющих стенку бронха (хрящ, мышечные волокна и др.), стенка кисты не содержит. Кисты могут быть полностью замкну­тыми, заполненными отделяемым слизистых желез, однако чаще имеют сообщение с бронхиальным деревом. Клиника и диагностика: неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Лишь гигантские кисты обычно обуслов­ливают боли в груди, кашель, иногда одышку, изредка дисфагию. Клиническая симптоматика появляется при следующих ослож­нениях: 1) при разрыве кисты, когда развивается спонтанный пневмоторакс; 2) в случаях, когда нарушается проходимость от­крывающегося в полость кисты бронха. Нередко при этом возника­ет клапанный механизм, вследствие которого воздух поступает в кисту, но обратно полностью не выходит. Киста быстро увеличи­вается в размерах, ткань легкого сдавливается, наступают смеще­ние средостения и связанные с ним расстройства дыхания и сер­дечной деятельности; 3) при инфицировании кисты. Инфицирование кисты (или кист) резко меняет симптоматику заболевания. У больного повышается температура тела, ухудшает­ся общее состояние, появляется кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко наблюдается кровохарканье. Иногда больные отмечают боли в груди. Данные, получаемые при физикальном исследовании больных, зависят от размеров кисты, характера ее содержимого, осложне­ний. Наиболее ценную информацию, помогающую поставить ди­агноз, дает рентгенологическое исследование. При отсутствии ос­ложнений при солитарной кисте обнаруживают округлой формы тонкостенную полость с большим или меньшим количеством содер­жимого. При наличии поликистоза на фоне неизмененной легочной ткани имеются участки, по своей структуре напоминающие «пчели­ные соты». Окружающая легочная ткань, как правило, не имеет инфильтративных и фиброзных изменении, а плевральная полость свободна от плевральных сращений. Наибольшую трудность пред­ставляет диагноз, если киста заполнена содержимым. Для уточ­нения характера шаровидной тени в легком, выявляемой в этом случае, могут потребоваться дополнительные методы исследования. При бронхографии и ангиографии можно обнаружить, что не­измененные бронхиальные и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Окончательный диагноз нередко ставят толь­ко при торакотомии. При множественных кистах окончательный диагноз может быть поставлен при бронхографии. Йодолипол сво­бодно заполняет множественные полости, в то время как бронхи­альное дерево и легочная ткань по соседству с полостями оказы­ваются неизмененными. Присоединившаяся инфекция видоизменяет рентгенологическую картину. Легочная ткань в окружности кист оказывается инфильт­рированной, в «сухих» полостях появляется содержимое, образую­щее уровни. Лечение: операцию производят главным образом при ослож­ненных кистах. При наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полос­ти с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если последней не удается достигнуть расправления легкого в течение 2—3 дней, целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может быть достигнуто обшиванием и пе­ревязкой бронха, открывающегося в кисту, резекцией кисты или части легкого. При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты с максимальным щажением непораженной легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена при гигантских легочных кистах. При инфицировании множественных кист единственным методом, ведущим к радикальному излечению, является резекция поражен­ной части легкого, что бывает выполнимо при односторонних пора­жениях. При противопоказаниях и радикальной операции проводят кон­сервативное лечение по общим принципам терапии гнойных заболе­ваний легких. ЭХИНОКОКК ЛЕГКОГО Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию раз­вития ленточной глисты (Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние (собаки, кошки) и некоторые дикие животные. Промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхи­нококка, являются крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кроли­ки, обезьяны и человек. Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через короткие желудочно-пищеводные вены, служащие анас­томозами между воротной и полой венами. Гидатидозный эхинококк. У подавляющего большинства боль­ных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. По частоте поражения эхинококком лег­кие занимают второе место вслед за поражением печени и наблю­даются у 10—20% больных, пораженных эхинококком. Патологическая анатомия: зрелая киста эхинококка состоит из двух слоев — наружного, или хитинового, и внутрен­него, зародышевого. Хитиновый слой является как бы панцирем и состоит из эластических волокон с участками гиалина. Из внутрен­ней, зародышевой, оболочки произрастают выводковые (дочерние) капсулы с их сколексами. Этот слой обладает беспредельной спо­собностью к размножению и обсеменению организма. Он выделяет жидкость, характерную для эхинококковой кисты. В ответ на местную реакцию, вызываемую паразитом, вокруг хитиновой оболочки образуется соединительнотканная оболочка, называемая фиброзной капсулой. С течением времени она утолща­ется и достигает 2—7 мм. При определенных условиях наступает гибель паразита. Такими условиями могут быть: нагноение кисты, кровоизлияние в нее, травма и разрыв, иногда старение. При отмирании эхинококка жид­кость в кисте мутнеет, частично всасывается, частично превраща­ется в замазкообразную массу; оболочка пропитывается солями извести. Мелкие кисты иногда превращаются в рубцовую ткань. Клиника и диагностика: как правило, эхинококк раз­вивается медленно, иногда в течение нескольких лет не давая кли­нических проявлений; чаще начинается в молодом возрасте. Обычно различают три стадии развития болезни. Стадия I — бессимптомная, может тянуться годами. Заболе­вание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования. Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздраже­нием нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и за­труднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иног­да с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту. Стадия III характеризуется развитием осложнений — инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх. Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отде­лов легких эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может на­ступить асфиксия. Эхинококк иногда прорывается в плевру, пери­кард, брюшную полость, что сопровождается тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и всасывания токсичной эхинококковой жидкости; в этот период не­редко появляются уртикарные высыпания на коже. Впоследствии происходит обсеменение серозной поверхности и развитие воспаления. Разрыв эхинококковой кисты может сопровождаться тяже­лым кровотечением. При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспа­лением. При нагноении эхинококковой кисты температура тела по­вышается до 38—39°С и держится долгое время. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев. Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхино­кокком легкого иногда’можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных промежутков по сравнению со здо­ровой стороной. При перкуссии в области прилежания эхинококко­вого пузыря отмечают притупление. Аускультативные данные очень разнообразны: хрипы — при перифокальном воспалении; бронхи­альное, иногда амфорическое дыхание — при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в лег­ком одну или несколько округлых или овальной формы гомоген­ных теней с ровными контурами. Однако диагностика за­труднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления; сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной тка­ни, что затрудняет трактовку выявляемых изменений. При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свобод­ное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха («симптом отслоения»). При бронхографии это про­странство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой при абсцессе легкого — выявляется по­лость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболе­вания. Нередко можно отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты — повышение СОЭ, лейкоцитоз. Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида нат­рия. У больного эхинококком через 30 мин — Зч вокруг места введения эхинококковой жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких часов до 1—2 сут. Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антитела­ми частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген. Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают диагноз несомненным. При отрицательной пробе дифференциальный диагноз прово­дят между эхинококком, туберкулемой, периферической карцино­мой, т. е. между заболеваниями, дающими шаровидные образова­ния в легких. Используют весь комплекс специальных методов ис­следования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк недопустима из-за возможности разрыва кисты, опас­ности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения паразитом. Лечение: только хирургическое. Могут быть выполнены: 1) эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содер­жимого эхинококковой кисты. При этом методе после отгоражива­ния салфетками кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают из нее содержимое и рассекают фиброзную капсулу. Удаляют хитино­вую оболочку с ее содержимым, протирают полость 5—10% раст­вором формалина, тщательно ушивают отверстия открывающихся в нее бронхиальных свищей и ушивают образовавшуюся полость. При глубоких больших полостях, когда ушивание представляет большие трудности и резко деформирует легкое, более целесооб­разно после обработки полости и ушивания бронхиальных свищей максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдель­ными гемостатическими швами. После этого легкое раздувают до тех пор, пока оно не придет в соприкосновение с париетальной плеврой; 2) метод идеальной эхинококкэктомии заключается в уда­лении эхинококковой кисты без вскрытия ее просвета После отгора­живания кисты влажными марлевыми салфетками рассекают ткань легкого и фиброзную оболочку. Повышая давление в системе наркозного аппарата, раздувают легкое; при этом эхинококковая киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле. После ее удаления тщательно ушивают бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления; 3) резекцию легкого при эхинококке производят по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другим заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию выполняют в два эта па с интервалом 2—3 мес. Летальность после операций по поводу эхинококка состав­ляет 0,5—1%, рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных. Альвеолярный эхинококк легких. Встречается у человека в несколько раз реже гидатидозного — однокамерного эхинококка. Обычно поражение распространяется на легкое из печени через диафрагму и плевру. Течение более тяжелое и быстрое, чем при однокамерном эхинококке. При рентгенологическом исследовании поражение выявляется в виде неправильной формы тени, характер которой обычно определить невозможно. Диагностике помогает торакотомия, при которой удаляют часть пораженного легкого. Гистологическое исследование уточняет диагноз. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО Доброкачественные опухоли легких наблюдаются в 10—12 раз реже злокачественных. Патологическая анатомия: доброкачественные опу­холи легких могут развиваться из- а) эпителия бронхов (папилло-мы, аденомы); б) мезодермальной ткани (фибромы, миомы, невро-генные и сосудистые опухоли); в) являться дисэмбриологическими—врожденными опухолями (гамартрохондрома, тератома). Наиболее часто в клинике наблюдают аденомы бронхов и га-мартрохондромы. По локализации доброкачественные опухоли могут быть центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (I, II и III порядков), могут расти в просвет бронха или перибронхиально; иногда отмечают смешанный характер роста. Клиника и диагностика: при центральном расположении опухоли и росте ее в просвет крупного бронха наиболее частыми симптомами бывают одышка, продуктивный кашель, кровохарканье. Заболевание развивается медленно. По мере роста опухоли вначале появляется преходящая частичная обтурация бронха, сопровожда­ющаяся экспираторной эмфиземой или гиповентиляцией части лег­кого. Нарушения отхождения мокроты и гноя, образующегося вслед­ствие развития инфекции в бронхиальном дереве, обусловливают периодические повышения температуры, появление кашля, которые трактуют как бронхопневмонии. При откашливаний мокроты и гноя проходимость бронха нередко восстанавливается на несколько месяцев. Постоянное нарушение бронхиальной проводимости постепенно приводит к формированию ретростенотических бронхоэктазов и гнойников в легочной ткани. При дальнейшем росте опухоли насту­пает полная обтурация бронха с развитием ателектаза доли или всего легкого. Центральные эндобронхиальные опухоли, в большинстве своем аденомы, часто растут из более мелкого бронха в просвет более крупного. Исходя из этого, обычно имеет место ателектаз доли или всего легкого. Физикальное исследование при этом дает воз­можность определить наличие укорочения перкуторного звука над областью ателектаза, ослабление или отсутствие дыхания, ослабле­ние или исчезновение голосового дрожания. Рентгенологически вы­является гиповентиляция или ателектаз доли или всего легкого. На томограмме видна ампутация крупного бронха. Наибольшую информацию дает бронхоскопия, при которой об­наруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую про­свет бронха. Биопсия опухоли позволяет установить окончательный диагноз. Лечение: удаление центральной опухоли через бронхоскоп производить не рекомендуют из за опасности кровотечения и воз­можной при этом асфиксии. Радикальным вмешательством является резекция бронха, при которой должно быть удалено основание опухоли. Вопрос об удалении части легкого, находившейся ц состо­янии ателектаза, решают в зависимости от обнаруженных в ней изменений. При наличии ретростенотических гнойников, бронхоэк­тазов, фиброзе легочной ткани пораженная часть легкого подле жит удалению. При отсутствии этих изменений в зависимости от объема произведенной резекции бронха (окончатая или циркуляр­ная резекция) дефект в стенке бронха ушивают отдельными швами или накладывают межбронхиальный анастомоз. При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симп­томатика развивается медленно, полная обтурация бронха наступа­ет редко. Предоперационный диагноз при таких опухолях крайне труден, характер опухоли устанавливается только во время опера­ции, которая чаще завершается резекцией доли или легкого. Периферическая доброкачественная опухоль обычно очень долго ничем себя не проявляет. В случае, если она вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье Опухоль больших раз­меров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызы­вать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных отделах легкого — боли в области сердца При сдавле-нии крупного бронха возникает так называемая «централизация» периферической опухоли. Клиническая картина в этих случаях схожа с клинической картиной центральной опухоли. Диагноз доброкачественной периферической опухоли, как пра­вило, очень труден. Округлая форма, ровные контуры тени опухо­ли, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, нали­чие в ней известковых включений не являются патогномоничными для доброкачественного новообразования и могут быть при тубер­кулезе, периферической карциноме, обызвествлении гематомы. При ангиопульмонографии можно выявить, что сосуды огибают обра­зование в легком, в то время как при злокачественной опухоли наблюдается ампутация ветвей, подходящих к опухоли. При малом размере опухоли это исследование не уточняет диагноз. Брон­хоскопически иногда выявляют косвенные признаки периферической опухоли — смещение бронхиальных ветвей, изменение угла их от-хождения, иногда сужение просвета за счет внешнего давления. Окончательный диагноз может быть поставлен только при пункционной биопсии, которую следует проводить под контролем рентге­нологического исследования или ультразвукового сканирования. В тех случаях, когда специальные методы исследования не дают возможности поставить диагноз, выполняют торакотомию, при ко­торой производят биопсию. В случае подтверждения доброка­чественного характера опухоли производят ее удаление с мини­мальной частью легкого (краевая или .сегментарная резекция лег­кого, лобэктомия). Иногда удается удалить только опухоль без резекции легкого.

Продолжение: Хирургические болезни


Комментарии

No comments yet.

Комментировать