Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра: виды операций у детей и взрослых

Для устранения дефектов развития тазобедренного сустава у больных с дисплазией бедра без смещения и со смещением головки предложено много различных видов оперативных вмешательств. При патологических изменениях проксимального отдела бедра (антеверсия и вальгус) широко применяют корригирующую остеотомию бедренной кости, У детей дошкольного возраста ее применяют не только для устранения имеющейся патологии, но и для стимуляции дальнейшего развития сустава и ускорения оссификации передневерхнего края впадины.

Виды операции при врожденном вывихе бедра

У детей старшего возраста корригирующая остеотомия является «профилактической» операцией, позволяющей приостановить развитие артроза за счет улучшения соотношения суставных поверхностей головки бедра и впадины, а у взрослых — разгрузить сустав, временно избавить от болевого синдрома или в крайнем случае уменьшить его.

При патологии со стороны тазового компонента сустава, которая, как правило, сопровождается патологией и бедренного, широко применяют различные виды ацетабулопластик, остеотомии таза и остеопластических упоров. Иногда их дополняют корригирующей остеотомией бедра. Данные операции позволяют не только достигнуть нормальной адаптации головки бедра со впадиной у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но и способствуют нормальному развитию сустава. У детей старшего возраста и подростков эти операции являются реконструктивными. У взрослых они стабилизируют сустав и устраняют компрессию его. При вывихе головки бедра производят открытую репозицию, которую дополняют в большинстве случаев корригирующей остеотомией бедра и различными видами ацетабулопластик, остеотомией таза и ацетобулопластических навесов.

У взрослых нередко применяют эндопротезирование. Корригирующая остеотомия бедренной кости. Внесуставная корригирующая остеотомия бедра показана у больных с децентрациями и подвывихами головки бедра, при наличии вальгуса свыше 130° и антеверсии больше 40°, при нормальных или приближающихся к норме угловых величинах вертлужной впадины, которые не полностью компенсируют имеющийся дефект со стороны бедренного компонента сустава, и при нарушении стабильности сустава.

Особое внимание при этом необходимо обращать на развитие крыши вертлужной впадины: степень ее скошенности по костным ориентирам не должна превышать 25°, а по хрящевым 15° для детей дошкольного возраста и соответственно 15 и 8° для детей более старшего возраста. Только в этих случаях можно надеяться на правильное развитие сустава. Особое значение в этих случаях имеют данные рентгенограмм. Условием для выполнения операции является свободная подвижность в суставе, способствующая отведению и внутренней ротации на величину необходимой варизации и деторсии.

При ограничении этих движений, особенно внутренней ротации, остеотомию бедра дополняют пересеченнием или удлинением наружных ротаторов и приводящих мышц бедра, а в ряде случаев — и задней капсулотомией. Существуют большое количество и различные виды корригирующих остеотомии бедренной кости, способствующих правильной центрации головки бедра во впадине и уменьшающих величину несущих нагрузку суставных поверхностей. В основном широкое применение нашла межвертельная остеотомия.

Остеотомию бедра применяют в тех случаях, где необходимо устранить антеверсию шейки бедра, уменьшить ШДУ и произвести медиализацию. Во всех случаях фрагменты фиксируют металлическими конструкциями. При всех видах остеотомии доступ осуществляют разрезом, идущим от вершины большого вертела в дистальном направлении. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Обнажают подвертельную область бедренной кости. Проксимальный фрагмент поворачивают по отношению к дистальному внутрь на величину необходимой деторсии и фрагменты скрепляют накостной компрессирующей пластинкой (рис. 6.7, а).

В случаях, когда антеверсия превышает 60°, деторсионную остеотомию сочетают с пересадкой дистального прикрепления подвздошно-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра, что предотвращает рецидив деформации. При ограничении ротационной функции сустава производят пересечение сухожильной части наружных ротаторов. Для устранения вальгуса из дистального фрагмента иссекают клин, основанием обращенный в медиальную сторону. Величину клина, необходимого для варизации, рассчитывают по рентгенограммам с отведением и внутренней ротацией бедра.

Затем проксимальный фрагмент поворачивают по отношению к дистальному внутрь на величину необходимой деторсии. При артрозах и удлиненной шейке бедра дистальный фрагмент смещают по отношению к проксимальному на Vs диафиза. Фрагменты в заданном положении фиксируют углообразной компрессирующей пластинкой (рис. 6.7, б). Межвертельную остеотомию производят вблизи сосудов, окружающих шейку бедра и ростковую зону большого вертела, что может сказаться на кровоснабжении проксимального отдела бедра и выпрямлении шейки бедра у детей дошкольного возраста.

В то же время с помощью данной остеотомии устраняют не только антеверсию и вальгус шейки бедра, но и производят медиализацию дистального фрагмента. При данной остеотомии не происходит отрицательного действия подвздошно-поясничной мышцы на шейку бедра (рецидива торсии), так как остеотомию выполняют выше места прикрепления этой мышцы.

Рис. 6.7. Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедра (схема), а — подвертельная; б — межвертельная; в — чрезвертельная.

Для выполнения чрезвертельной остеотомии обнажают область основания большого вертела и подвертельную часть бедренной кости и производят с помощью дисковой пилы двухплоскостную углообразную косую деторсионноваризирующую остеотомию. Одна плоскость распила проходит от вершины большого вертела до основания малого, другая — от той же точки большого вертела с противоположной стороны до основания малого и до соединения с первым распилом. Малый вертел и лежащие выше сосуды остаются на проксимальном конце бедра. Для устранения вальгуса и антеверсии из дистального фрагмента иссекают заднемедиальный клин, величину которого определяют по скиаграммам с рентгенограмм в переднезадней и аксиальной проекциях.

Затем проксимальный фрагмент ротируют внутрь по отношению к дистальному на необходимую величину деторсии и крепят одним или несколькими компрессирующими винтами (рис. 6.7, в). При многоплоскостных деформациях проксимального отдела бедра, которые, как правило, обусловлены неадекватным лечением врожденного вывиха бедра, применяют шарнирную или двухплоскостную остеотомию бедра с поворотом фрагментов по оси, исправляющую ШДУ и угол торсии. Предварительно рассчитывают угловые нарушения расположения эпифиза головки бедра по рентгенограммам в среднем положении и положении Лауэнштейна, а именно смещения его кпереди, кзади и книзу, а также ШДУ и угол антеверсии, по которым определяют степень их коррекции. Важным фактором при этих операциях является определение границ коррекции угловых величин.

Угол антеверсии, как правило, уменьшают до границ возрастной нормы — 8—12°; ШДУ у детей дошкольного возраста уменьшают до 100—110°, младшего школьного возраста — до ПО—115° и в более старшем возрасте — до нижних границ возрастной нормы, т. е. 115—120°. Конструкцию удаляют через 3—4 мес; нагрузку разрешают через 5—6 мес после операции. При правильно выбранных показаниях и соответствующем техническом уровне выполнения операции исходы, как правило, хорошие: сустав стабилизируется. Корригирующая остеотомия благоприятно влияет на течение дистрофического процесса в головке бедра. Как правило, положительный эффект центрирующих операций заключается в разгрузке патологически нагружаемых участков головки и приближении их к существующим в норме. Следует отметить, что в ненагружаемом суставе может сохраниться форма головки и после операции восстановиться полностью форма и структура головки бедренной кости. При ранней нагрузке на дистрофическую головку происходит ее значительная деформация.

При патологии тазового компонента сустава, который, как правило, сопровождается и патологией бедренного, широко применяют различные виды остеотомии таза, которые дополняют корригирующей остеотомией бедра. Не потеряли своего значения и реконструктивные операции в надацетабулярной области сустава — ацетабулопластики. Эффект такой операции зависит от достижения соответствия конгруэнтности суставных поверхностей и адекватных условий нагрузки. Поэтому операцию необходимо сочетать с корригирующими остеотомиямй бедра. В настоящее время стоит вопрос не об отрицании пластики крыши и замене ее остеотомиямй таза, а о совершенствовании остеопластического ремоделирования впадины. Применяемые различные модификации с отгибанием латерального края впадины и введением туда трансплантата (рис. 6.8) нередко не устраняют дефицита покрытия головки бедра впадиной. В связи с этим применяют различные модификации ацетабулопластик, позволяющих устранить этот недостаток, а именно глубокое сечение свода вертлужной впадины до Y-образного хряща (неполная перикапсулярная остеотомия таза по Пембертону) или полукружную ацетабулопластику по Тихоненкову—Мельникову с последующим «накатыванием» остеотомированной части на головку бедра кпереди, латерально и вниз и введением в диастаз гомотрансплантата при первом и аутотрансплантата (взятого при корригирующей остеотомии бедра) при втором виде операции (рис. 6.9, а, б).

Эти виды операций показаны в основном у детей до закрытия Y-образного хряща при скошенности крыши впадины свыше 35—40°, и производят их в сочетании с корригирующими остеотомиямй бедра (при ШДУ свыше 130° и антеверсии больше 40°). Однако данные операции имеют ряд недостатков: ограничиваются возрастом, нарушается конгруэнтность впадины, сечение вблизи впадины приводит к дегенерации суставного хряща, понижение свода впадины способствует увеличению внутрисуставного давления, для уменьшения которого необходима деторсионно-варизирующая остеотомия бедра.

Рис. 6.8. Формирование верхнего края впадины — ацетабулопластика (схемы), а — по Олби; б — по Лансе; в — по Ситенко; г — по Пембертону.

Рис. 6.9. Реконструкция надацетабулярной области сустава (схемы). Объяснение в тексте.     Ряда этих недостатков лишена полукружная ацетабулопластика. Операция осуществляется следующим образом. Разрезом от верхней передней ости до большого вертела и вниз вдоль бедра послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Тупо выделяют промежуток между передней порцией средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции бедра.

Поднадкостнично выделяют надацетабулярную область подвздошной кости на расстоянии 1—1,5 см от переднего верхнего края впадины до задних ее отделов, повторяя при этом конфигурацию впадины и углубляясь до Y-образного хряща под углом, соответствующим скошенности крыши впадины, производят в переднезаднем и медиальном направлении специальным долотом неполную полукружную остеотомию таза.

Затем выполняют межвертельную остеотомию бедра с иссечением костного клина, который помещают в диастаз, образовавшийся после наклона свода впадины кпереди, латерально и вниз. Фиксации фрагментов не требуется. При операции Пембертона остеотомию свода вертлужной впадины производят ближе к суставной впадине (на 0,5 см выше прикрепления капсулы сустава) и обычным желобоватым долотом, при использовании которого происходит надлом свода впадины, и сама впадина уменьшается в объеме и принимает треугольную форму. Чтобы исключить недостатки этой операции, дополнительно производят из того же доступа остеотомию лобковой кости. Тогда перегиб при наклоне впадины происходит за счет как вертикальной, так и горизонтальной ветвей Y-образного хряща. Операцию можно производить при значительной степени дисплазии вертлужной впадины (41° и выше).

У детей старшего возраста и подростков наряду с остеотомией свода впадины делают неполное расщепление крыла подвздошной кости и разворот его латеральной части кнутри с введением в образовавшийся диастаз треугольной формы трансплантата, что ускоряет его перестройку и исключает рецидив деформации (рис. 6.9, в). Оригинальным является использование для ацетабулопластики языкообразного лоскута (А. А. Корж и соавт.). Суть операции заключается в обнажении супраацетабулярной области подвздошной кости и выкраивании с помощью желобоватого долота из наружного коркового слоя над капсулой сустава языкообразного лоскута, основанием обращенного дистально, который отгибают вниз и подшивают двумя—тремя швами к капсуле сустава. В образовавшийся дефект вводят фигурный костно-губчатый аллотрансплантат или керамический имплантат (рис. 6.9, г).

Данная операция применима при любых формах дисплазии свода вертлужной впадины. После всех видов ацетабулопластик на 1,5 мес накладывают полуторную тазобедренную гипсовую повязку и в последующем назначают восстановительное лечение. Ацетабулопластики показаны в основном при скошенной крыше впадины свыше 30° у детей и подростков. У взрослых они не дают желаемого эффекта, так как свод впадины у них теряет эластичность и происходят множественные надломы с кровоизлияниями в сустав, приводящие в последующем к ограничению движения в нем. Для взрослых в таких случаях больше показана остеотомия таза. Остеотомия таза. Наиболее широко в лечении дисплазии вертлужной впадины применяют различные виды остеотомии таза: по Солтеру, Хопфу, Поздникину, Киари. Остеотомию таза по Солтеру производят в основном у детей дошкольного возраста при дисплазии вертлужной впадины не более 30—35°. Сущность операции заключается в остеотомии подвздошной кости по безымянной линии с последующим наклоном впадины на головку бедра кпереди, латерально и вниз до полного ее перекрытия. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами вводят трансплантат, взятый из крыла подвздошной или бедренной кости при корригирующей остеотомии бедра (рис. 6.10, а). Фрагменты и трансплантаты фиксируют спицами Киршнера, смещение дистального фрагмента при этом происходит за счет лобкового симфиза. Данная операция осуществляется из того же доступа, что и ацетабулопластика. Однако подвздошную кость выделяют несколько выше и со всех сторон. Через большую седалищную вырезку проводят пилу Джильи и производят ее пересечение по безымянной линии, а затем дистальный фрагмент с помощью однозубого крючка накатывают на головку бедра, а в диастаз вводят костный клин, взятый при остеотомии бедра. Данная операция имеет ряд недостатков: способствует удлинению конечности, увеличению внутрисуставного давления, что приводит к некрозу головки в 20% случаев. Поэтому ее необходимо производить с корригирующей остеотомией бедра при умеренной скошенности крыши впадины (не более 30°) у детей дошкольного возраста, так как у детей более старшего возраста из-за ригидности лобкового симфиза не удается достаточно полно устранить дефицит покрытия головки бедра впадиной. В этих случаях применяют двойные или тройные остеотомии таза (Ю. И. Поздникин, Е. С. Тихоненков, А. М. Соколовский, Hopf и др.). Двойную остеотомию (Ю. И. Поздникин) производят при более скошенной крыше впадины (свыше 35°) у детей при незакрывшемся седалищно-лобковом синхондрозе. В сущности это остеотомия таза по Солтеру с дополнительной остеотомией лобковой кости. Остеотомию лобковой кости осуществляют с помощью долота из того же доступа, что и при операции Солтера. Ротацию ацетабулярного фрагмента осуществляют в лобково-седалищном синхондрозе с помощью однозубого крючка (рис. 6.10, б). У детей старшего возраста, подростков и взрослых применяют тройную остеотомию таза по Хопфу (рис. 6.10, в). Показанием к ней является достаточная конгруэнтность суставных поверхностей при отсутствии грубых деформаций со стороны головки бедра и впадины. Эта операция в оригинальной технике исполнения вызывает латерализацию сустава, что приводит к мышечной компрессии его и ухудшает действие ягодичных мышц. В связи с этим ее применяют в некоторой модификации (Е. С. Тихоненков и В. П. Мельников).

Рис. 6.10. Остеотомия таза (схемы). а — по Солтеру; б — по Поздникину; в — по Хопфу; г —г по Киари.

Операцию выполняют из того же доступа, что и остеотомию таза по Солтеру. Далее производят поднадкостничное выделение ветви седалищной кости в непосредственной близости от перехода ее в массив, образующий впадину, и пересекают ее долотом. Предварительно выделенный седалищный нерв подвергают новокаиновой блокаде. С помощью однозубых крючков производят дислокацию впадины кпереди, латерально и вниз с последующим смещением всего сустава внутрь. Фрагменты подвздошной кости фиксируют двумя—тремя толстыми спицами Киршнера.

До остеотомии таза или вместе с ней из того же разреза осуществляют и коррекцию бедренного компонента сустава. После операции накладывают на 1,5—2 мес полуторную тазобедренную гипсовую повязку, в последующем назначают восстановительное лечение. Данные виды остеотомии таза создают условия для прерывания явлений артроза, так как улучшается степень покрытия головки бедра впадиной, контактирующие суставные поверхности имеют гиалиновый хрящ, устраняются мышечная компрессия и латерализация сустава за счет его медиализации и корригирующей остеотомии бедра. Однако при грубых деформациях и инкогруэнтности суставных поверхностей данная операция не дает желаемого эффекта. В этих случаях более успешной является надвертлужная остеотомия таза по Киари.

Операцию применяют у подростков и взрослых с деформирующим коксартрозом, при скошенности крыши впадины более 35—40° и степени покрытия головки бедра впадиной менее 2/з. Используют передний доступ. Поднадкостнично выделяют со всех сторон тело подвздошной кости. Через большую седалищную вырезку с помощью зажима Федорова проводят пилу Джильи и выполняют дугообразную остеотомию подвздошной кости по месту прикрепления капсулы сустава. Отведением и внутренней ротацией конечности добиваются смещения дистального фрагмента вместе с тазобедренным суставом внутрь до перекрытия головки бедра остеотомированной частью проксимального фрагмента таза (рис. 6.10, г).

Если головку не удается полностью перекрыть из-за гипоплазии тела подвздошной кости, то этот недостаток ликвидируют с помощью трансплантата, расположенного между фрагментами и взятого с вогнутой внутренней части крыла подвздошной кости. Трансплантат и фрагменты таза фиксируют спицами Киршнера. На 2 мес накладывают полуторную тазобедренную гипсовую повязку с последующим назначением восстановительного лечения. Операция Киари, несмотря на положительные ее стороны (создается прочный упор для головки бедра, образуется прокладка из капсулы сустава, медиализируется сустав, ликвидируется мышечная компрессия), имеет довольно много и отрицательных моментов (уменьшается размер входа в малый таз, увеличивается нестабильность ротивоположного сустава, сохраняется в течение длительного времени хромота). Поэтому данную операцию применяют лишь при тяжелых анатомических изменениях в суставе с выраженными клиническими признаками коксартроза. Как правило, после этих операций больные на длительное время избавляются от болей, однако хромота остается в течение 2—3, а иногда 5 лет. Так как остеотомии таза имеют ряд отрицательных моментов и не во всех случаях применимы (они травматичны, могут привести к тяжелым осложнениям вследствие того, что производят их вблизи проходящих крупных сосудов и нервов, в настоящее время находят широкое применение различные виды сочетаний ацетабулопластиксостеотомией таза (Е. С. Тихоненков, Ю. И. Поздникин). Эти операции сочетают в себе все положительные стороны остеотомии таза и ацетабулопластик. Их можно применять при любых степенях дисплазии вертлужной впадины и у детей более старшего возраста. Они менее травматичны и более безопасны. При одной из них сечение доходит спереди только до входа в малый таз и сзади не достигает 1 см до большой седалищной вырезки с последующим надломом по силовой линии нижнего фрагмента до Y-образного хряща и ротацией впадины на головку бедра за счет Y-образного хряща и лобкового симфиза (рис. 6.11, а). Другие со четают в себе наклон свода вертлужной впадины и остеотомию таза (рис. 6.11, б, в). У детей старшего возраста и подростков, взрослых широко применяют различные виды ацетабулопластических упоров (В. Л. Андрианов, А. А. Корж и др.). Эти операции исключают отрицательные стороны остеотомии таза и менее травматичны. Применяют их при тяжелых дисплазиях вертлужной впадины и выраженном артрозе у подростков и взрослых. Сущность операции Андрианова заключается в создании Г-образной формы костно-мышечного лоскута, который образует прочный упор над головкой бедра (рис. 6.12, а). Доступ передний, как при операции Киари. Выделяют и отсекают верхнюю переднюю подвздошную ость с прикрепляющимися к ней мышцами. Поднадкостнично выделяют внутреннюю поверхность передних отделов крыла и тела подвздошной кости, снаружи проделывают узкий поднадкостничный канал на уровне верхнего края впадины. Широким долотом производят надвертлужное сечение на глубину ее переднезаднего размера. Параллельно первому сечению и выше его на 3—4 см производят сечение внутренней кортикальной пластинки. Оба сечения соединяют вертикальной сквозной остеотомией. Затем производят продольное рассечение крыла подвздошной кости на 5—6 см от места последнего сечения. После этого наружную кортикальную пластинку с телом подвздошной кости смещают латерально и кпереди до перекрытия головки бедра. В образовавшийся в крыше диастаз вводят верхнюю переднюю подвздошную ость и фиксируют лавсановым швом. Накладывают на 1,5—2 мес полуторную тазобедренную гипсовую повязку, затем назначают восстановительное лечение. Реконструкция надвертлужной области по Коржу— Мителевой (рис. 6.12, б,в) заключается в выкраивании из наружного отдела тела и крыла подвздошной кости костного лоскута и отгибании его на головку бедра с внедрением в расщеп между отогнутыми сегментами и подвздошной костью одного или двух аллотрансплантатов. операцияоперация Рис. 6.11. Сочетание ацетабулопластики с остеотомией таза (схемы). Объяснение в тексте. а, б, в — варианты операций.   Операцию производят из переднего доступа или из доступа Смит-Петерсена. Обнажают супраацетабулярную зону над суставной капсулой на достаточном уровне, который определяется путем смещения головки бедра в каудальном направлении. У места прикрепления капсулы широким желобоватым долотом (вначале перпендикулярно к подвздошной кости, а затем наклонив его под углом 45°) производят глубокую (до 3—4 см) полукружную остеотомию надвертлужной области и образовавшийся сегмент наклоняют над головкой бедра, что одновременно вызывает ее смещение в каудальном направлении и кнутри. Над местом остеотомии долотом иссекают пластинку трапециевидной формы из наружного коркового слоя крыла подвздошной кости и в образовавшийся между отогнутым сегментом и подвздошной костью расщеп внедряют ее таким образом, чтобы корковым слоем и вогнутостью она была обращена к капсуле и полностью перекрывала отогнутый сегмент и головку бедренной кости. Затем из консервированной кости вырубают пирамидной формы трансплантат, которым заклинивают смещенную кортикальную пластинку подвздошной кости (см. рис. 6.12, б).

Рис. 6.12. Реконструктивные операции в над- ацетабулярной области по созданию ацета- булопластических упоров для головки бед- ренной кости (схемы). а — по Андрианову; б, в — по Коржу—Мите- левой.   Другой модификацией операции является разделе ние трапециевидного аутотрансплантата на два или более отдельных трансплантата и введение их в расщеп, образование полусферического навеса и закрепление их двумя трапециевидной формы аллотрансплантатами в виде стропил (см. рис. 6.12, в). Предложенные способы образования полусферического навеса, полностью перекрывающего отогнутый недоразвитый свод вертлужной впадины и головку бедра, способствуют появлению замыкательной пластинки впадины, ускорению репаративных процессов в области формирования свода и «материнской» тазовой кости. После операции накладывают на 2—3 мес полуторную тазобедренную гипсовую повязку и в последующем назначают восстановительное лечение. Применяют и другие виды реконструкций свода впадины. Однако все они недостаточно эффективны, так как в большинстве случаев для формирования свода используют свободные костные трансплантаты, которые требуют длительной перестройки, нередко подвергаются резорбции. Предложен ряд реконструктивных вмешательств, где используют мигрирующие костно-мышечные комплексы тканей, не требующие перестройки и растущие вместе с ребенком. Сущность операции заключается во взятии костного трансплантата из крыла подвздошной кости вместе с апофизом и верхней передней подвздошной остью и прикрепляющейся к ней портняжной мышцей, во введении его в отогнутый свод впадины ростковой зоны, обращенной латерально и кпереди либо книзу (рис. 6.13, а). У взрослых при подвывихах и вывихах бедра над головкой вырубают костный паз или два паза, куда вводят целый костно-мышечный лоскут (рис. 6.13, б) либо в виде створки (рис. 6.13, в). Иногда дополнительно расщепляют крыло подвздошной кости и туда вводят в качестве распорки треугольной формы аллотрансплантат (рис. 6.13, г). При костно-мышечных навесах трансплантат фиксируют двумя—тремя спицами Киршнера. Как обычно, на 1,5—2 мес накладывают тазобедренную гипсовую повязку или сапожок со стабилизатором, фиксируя конечность в среднем положении, и затем проводят осстановительное лечение. Применение при реконструкции диспластического тазобедренного сустава у детей трансплантата на питающей мышечной ножке с ростковой зоной позволяет в одних случаях увеличить протяженность крыши впадины, в других — степень наклона ее книзу, сократить сроки лечения, ликвидировать дистрофический процесс в суставе, исключить рецидив деформации и отдалить время появления коксартроза за счет сохранения центрации сустава и улучшения его кровоснабжения. Создание упора над головкой бедра и его применение у подростков и взрослых способствуют улучшению кровоснабжения сустава и питания суставного хряща, восстанавливают его структуру, прерывают на определенный период явления коксартроза, избавляют больных от инвалидности, делают их трудоспособными в повседневной жизни. Открытое вправление при врожденном вывихе бедра. Результаты открытого вправления при врожденном вывихе бедра даже у детей дошкольного возраста не всегда утешительны. Основными причинами неудач являются отсутствие необходимой центрации головки бедра во впадине, приводящей к возникновению суб- и релюксаций, углубление впадины с нарушением хрящевого покрова, приводящее к ограничению подвижности и развитию дистрофического процесса в суставе. Показанием к открытому вправлению является наличие вывиха бедра, не вправимого консервативным путем, а также изменения в суставе, заведомо исключающие успех закрытого вправления (полная облитерация впадины Рубцовыми тканями, узкий перешеек при значительных размерах головки бедра).

Рис. 6.13. Использование растущего костно-мышечного лоскута из крыла подвздошной кости (схемы). а — при ацетабулопластиках; б, Bt г — при аиетабулопластических навесах.

Открытое вправление путем артротомии с удалением мяпсотканных препятствий производят у детей младшего возраста (до 1,5 лет) при низких вывихах, удовлетворительно развитой впадине и близких к норме угловых величинах шейки бедра (антеверсия до 30° и ШДУ не более 130°). Надеяться на самокоррекцию углов у детей старше 1,5—2 лет не приходится, так как у 2/з из них ввиду наличия остаточных дефектов развития сустава, приводящих к замедленной оссификации крыши впадины, к торсии и вальгусу, развиваются подвывих и в последующем коксартроз. Поэтому у детей старше 2 лет при достаточно развитом передневерхнем крае впадины (ацетабулярный индекс не больше 15—20°) наряду с открытым вправлением производят корригирующую остеотомию бедренной кости.

Показаниями к остеотомии являются необходимость нормализации углов шейки бедра и устранение компрессии в суставе путем укорачивающей остеотомии. При утолщенном дне впадины, обусловливающем латеропозицию сустава, применяют субхондральное моделирование впадины. В тех случаях, когда наряду с патологией бедренного компонента сустава (вальгус и антеверсия) имеется и недоразвитие передневерхнего края впадины (ацетабулярный индекс 30° и выше), открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедра и реконструкцией надацетабулярной области (ацетабулопластики, остеотомии таза и др.).

Все эти операции показаны у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Операция осуществляется во всех случаях из переднебокового доступа. Дугообразным разрезом от верхней передней подвздошной ости до большого вертела и далее вниз вдоль бедра рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Тупо выделяют промежуток между передней порцией средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции бедра. Из этого же доступа выделяют и надсекают сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы.

Капсулу рассекают продольно от прикрепления ее к нижнему краю впадины до верхнего полюса головки бедра, из впадины удаляют рубцово-измененные ткани вместе с гипертрофированной связкой головки бедренной кости, надсекают и разворачивают ввернутый и приросший ко впадине лимб. При утолщении дна впадины у детей школьного возраста производят внутрисуставное углубление ее путем трепанации ямки впадины и удаления через нее губчатой кости, расположенной между внутренней кортикальной пластинкой тазовой кости и полулунным хрящом. Головку вправляют во впадину и рану послойно ушивают.

На 1,5—2 мес накладывают полуторную гипсовую повязку. Затем назначают восстановительное лечение. У детей старшего возраста и подростков при односторонних поражениях применяют открытое вправление с субхондральным моделированием впадины либо с моделирующей компрессией ее.

Сущность последней заключается в моделировании грубоизмененной впадины с помощью специального устройства, позволяющего с помощью струбцины и шара, введенного во впадину, давлением на центральные и нижние отделы ее придать впадине необходимую глубину, добиться конгруэнтности сустава и сохранить остатки гиалинового хряща. Операцию во всех случаях сочетают с корригирующей остеотомией бедра и вмешательством на мягких тканях. При грубых деформациях элементов сустава применяют артропластику с использованием деминерализованных костнорящевых аллоколпачков. Если после этих вмешательств остается дефицит покрытия головки бедра впадиной, то создают ацетабулопластической упор для головки бедра. При двусторонних поражениях над вновь образованными впадинами создают навес для головки бедра с применением костно-мышечного лоскута, взятого из крыла подвздошной кости. У взрослых не потеряли своего значения и операция по Шанцу, артродезирование сустава с последующим удлинением конечности по Илизарову.

Результаты применения описанных выше способов лечения врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста, подростков и взрослых значительно лучше по сравнению с таковыми при операциях Заградничека, Богданова, Колонна и др. Восстановление функции сустава после оперативных вмешательств. Направлено на нормализацию подвижности сустава, укрепление мышечного аппарата, предотвращение развития дистрофии головки бедра.

Мышцы укрепляют путем вибро- и гидромассажа. Разработку движений в суставе во всех плоскостях производят с помощью электромеханического устройства с автоматическим блоком управления, регулирующим необходимый объем, вид, темп движений и время занятий.

Подготовку больного к вставанию и ходьбе осуществляют на специальном аппарате, позволяющем его постепенно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Таким образом, в решении проблемы лечения врожденного вывиха бедра ведущую роль играют не оперативные методы, а раннее распознавание и устранение этого порока самыми щадящими методами. Именно на это должно быть обращено внимание, и с каждым пропущенным месяцем начала перспективы реабилитации становятся все более сомнительными. Однако наличие случаев поздней диагностики и тяжесть патологии требуют дальнейшего совершенствования методов оперативного лечения.

Радикальное оперативное устранение дефектов сустава с сохранением хрящевых структур его, щадящий режим и последующее восстановительное, санаторно-курортное и поликлиническое лечение позволяют сделать больного полезным для общества.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *