Заболевания кисти при туберкулезе

У больных с туберкулезным поражением кисти наблюдался туберкулез кожи, сумочно-связочных приборов, суставов, костей и смешанной формы. Среди многообразных видов туберкулеза кожи наблюдали две формы: бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истинному туберкулезу кожи. Он возникает при попадании палочек извне у лиц, соприкасающихся с больными туберкулезом людьми и животными, их мокротой, а также при аутоинфекции. Заболевание начинается с появления гладкого, плоского, плотного, синевато-красного бугорка, чаще на тыле кисти. Постепенно он разрастается, окружается красным валиком и уплотненными роговыми пластинками, приобретает вид бородавчатого образования. Волчаночная форма туберкулеза кожи кисти начинается с формирования туберкулезного бугорка в толще кожи размером в несколько миллиметров, заметного в виде красного пятнышка с желтовато-бурым оттенком.

Процесс распространяется по периферии с постепенным уплотнением, побледнением, образованием мелких, рубцующихся язв. Волчаночный туберкулез чаще всего наблюдается на лице, но бывает и на кисти. Оля В., 18 лет, направлена на консультацию по поводу четвертого рецидива паронихии IV пальца левой кисти. Больна почти год, причины заболевания не знает. На тыльной поверхности дистальной фаланги IV пальца левой кисти имеется язвенная поверхность, начинающаяся от основания ногтя и доходящая до дистального межфалангового сустава. Язвенная поверхность состоит из отдельных слившихся бугорков, тонких, блестящих рубцов и грануляций, наплывающих на ноготь, по краям язвы гиперемированная кайма (рис. 42). Функция пальца сохранена.

Прощупываются увеличенные, слегка болезненные шейные и подкрыльцовые лимфатические узлы. Паронихию лечили антибиотиками, физическими средствами, три раза оперировали. Вид язвенной поверхности был настолько характерным для волчанки, что будь она на лице — диагноз был бы поставлен немедленно, но необычная локализация туберкулезного поражения на пальце мешала правильному распознаванию в течение года. В противотуберкулезном диспансере наш диагноз подтвержден. Туберкулез кожи нужно дифференцировать с бородавками, воспалительными процессами в коже, с опухолевидными образованиями. Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ и синовиальных сумок кисти считается редким заболеванием; в руководствах по хирургическому туберкулезу эти заболевания часто не описывают.

Туберкулез синовиальных влагалищ кисти может возникнуть как при эндогенном, так и при экзогенном заражении туберкулезными палочками человеческого и бычьего типа. Входными воротами служат мелкие повреждения кожи кисти, трещины, намины; от заражения до появления клинических симптомов проходит 4—6 мес. Поражение синовиальных влагалищ бывает ограниченным, протекает медленно; распознавание специфического тенобурсита затруднительно.

Рис. 42, Волчаночный туберкулез кожи дистальной фаланги IV пальца левой кисти.

У большинства больных туберкулезом синовиальных влагалищ кисти обнаруживались специфические процессы в легких, мочеполовых органах или в суставах и костях, часто давно излеченные и забытые или же скрыто протекающие (ВгазЬеаг, Ушйе1(1,1976). Среди наших больных преобладали мужчины зрелого и пожилого возраста, работа которых требовала напряжения кисти. Правая рука страдает чаще левой; синовиальные влагалища сгибателей смежных пальцев поражаются чаще, чем I и V. Процесс чаще локализуется в синовиальных влагалищах сгибателей. Большинство пациентов не улавливают начала заболевания; иногда связывают его с травмой, неловким движением, перенапряжением и другими случайными моментами.

Такая трактовка способствует ошибочному, неуточненному диагнозу: «растяжение связок», «тендовагинит» или «ганглий». Соответственно распознаванию назначается лечение — тепловые процедуры, мазевые втирания, УВЧ, аппликации парафина и т. п. В дальнейшем наблюдается медленное течение болезни с периодическими обострениями, все более частыми и продолжительными, а результаты лечения — все менее эффективными. Такое медленное течение туберкулезного синовита продолжается месяцами и годами в зависимости от общего состояния здоровья, условий труда, быта пациента и лечения. Трудно дифференцировать туберкулезный бурсит от инфекционного неспецифического, бруцеллезного теносиновита и дегенеративно-дистрофических поражений вспомогательных приборов. Уточнению диагноза может способствовать пункционная биопсия.

Водитель автобуса С., 47 лет, болен пятый год. Имеет больничный лист с диагнозом «обострение артрита правого запястья». В молодости С. — формовщик чугунно-литейного цеха и спортсмен-тяжелоатлет. В 27 лет заболел туберкулезом легких, лечился и с 38 лет здоров. Около пяти лет назад заболела правая рука после перенапряжения. С тех пор продолжаются периодические обострения процесса в области правого запястья. Больной часто становится нетрудоспособным, лечится с диагнозами «болезнь де Кервена», «артрит», «артроз», «стенозирующий лигаментит», перенес операцию — лигаментотомию. Объективно: больной худощав, бледен, правую руку щадит (держит приведенной в плече и согнутой в локте). Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты в пястно-фаланговых сочленениях, I палец приведен, кисть пронирована.

Рука деформирована за счет бугристой опухоли, выполняющей запястье с тыла и с ладони, «талия» запястья и ладонная впадина выполнены опухолевидным образованием. Возвышения большого пальца и мизинца сглажены (рис. 43, в). На ладонной поверхности запястья, под дистальной складкой, имеется свищ размером 0,3 X 2 мм с незначительной воспалительной реакцией в окружности, с мутным серозным отделяемым (рис. 43, б). Атрофия мышц правого предплечья, плеча, надплечья, приводящая контрактура в плечевом и сгибательная контрактура в локтевом суставе. При ощупывании температура кожи в области запястья слегка повышена, бугристые «опухоли» тестоватой консистенции, напряженные; содержимое их при надавливании перемещается в дистальном и проксимальном направлениях. Иногда ощущается хруст и проскальзывание под пальцем уплотненных тел; боль отдает в пальцы. Движения пальцев и запястья ограничены и болезненны, особенно супинация кисти и разведение пальцев. Кожная складка на предплечье и плече утолщена (симптом Александрова), гипестезия кончиков пальцев в зоне срединного и локтевого нервов.

На рентгенограмме выявляется остеопороз костей запястья, эпифизов фаланг, пястных костей и костей предплечья, смазанность контуров костей запястья, сужение суставной щели межзапястного, запястно-пястных и лучезапястного сустава. Реакция Пирке отрицательна, Манту — положительна.Исследование выделений из свища — грамположительные кокки, слабо чувствительные к пенициллину, высокочувствительные к стрептомицину и тетрациклину. Анализ крови указывал на снижение гемоглобина, повышение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево, увеличенную СОЭ до 52 мм/ч. Анализ мочи — следы белка, в осадке — соли уратов.

Клиническая картина болезни С. была неотчетлива и затемнена применявшимися в различных вариантах антибиотиками и инъекциями гидрокортизона в область запястья. Мы остановились на диагнозе туберкулезного бурсита сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти. Больного оперировали в заводской больнице. Был найден фунгозно-казеозный процесс в синовиальных влагалищах с поражением сухожилия сгибателя III пальца. Произведено иссечение сухожильного влагалища и экскохлеация фунгозныхмасс, выполняющих весь запястный канал. Асептическая повязка и иммобилизация руки глухой гипсовой повязкой. Бактериологически и гистологически подтвержден туберкулезный характер хронического процесса. Продолжительное специфическое лечение привело к заживлению раны. Сохранились недифференцированные виды захвата (рис. 43, в, в).

Своевременное правильное распознавание туберкулеза синовиальных влагалищ кисти, операция иссечения пораженных участков и последующее специфическое лечение способствуют восстановлению функции и сохранению трудоспособности пациентов. Туберкулез сочленений пальцев и кисти. П. Г. Корпев (1971) различает три фазы развития местного воспалительного процесса в кости: первичный эшшетафизарный остит, вторичный специфический артрит и метатуберкулезный артрит или артрозит. Туберкулезное поражение кистевого сустава в общехирургических учреждениях наблюдается значительно реже, чем туберкулезные теносиновиты и тенобурситы.

Туберкулезные артриты кистевого сустава возникают при переходе процесса с сухожильных влагалищ, метастатически или первично, проявляясь в виде фунгозной или синовиальной формы. Распознавание туберкулеза кистевого сустава затруднительно потому, что в практике хирургов (не специалистов) он встречается редко и начальные проявления болезни не характерны. Диагноз уточняется путем исключения наиболее частых заболеваний, специфических проб и консультации специалистов.

Рис. 44. Табетическая остеоартропатия с поражением луче-запястного сустава, костей и суставов запястья, диафиза и эпифиза II и III пястных костей.

В настоящее время общепризнанной является комплексная терапия в сочетании с хирургическим удалением очага и пораженных тканей. П. Г. Корнев, характеризуя современный этап развития методики лечения костно-суставного туберкулеза, называет его «антибактериальным с расширением объема хирургических вмешательств при всех его локализациях и формах». Прогноз при хирургическом туберкулезе кисти в отношении жизни и сохранения руки благоприятен, в отношении сохранения функции кисти и пальцев исход зависит от возраста больного, характера процесса и проведенного лечения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *