Замещение костных дефектов

Удаление нежизнеспособной костной ткани часто требует замещения образовавшихся дефектов. При травматическом остеомиелите у больных замещение выполняют в условиях гнойной инфекции, рубцовоизмененных мягких тканей, выраженных нейротрофических изменений. Все эти особенности обусловливают ряд требований к костной пластике — устойчивость к гнойной инфекции, возможность применения в условиях рубцовых мягких тканей и выраженных нейротрофических нарушений. Существующие условия делают эту задачу достаточно сложной и специфичной, а сама проблема костной пластики у больных с травматическим остеомиелитом пока далека от однозначного решения.

Целью работы является улучшение результатов костной пластики у больных с травматическим остеомиелитом.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

  • установить наиболее существенные факторы, определяющие выбор способа костной пластики;
  • выявить требования к пластическому вмешательству;
  • уточнить наиболее оптимальный способ;
  • предложить, апробировать и оценить эффективность оптимизации костной пластики у больных с травматическим остеомиелитом.

Материал и методы

В работе изложен опыт лечения 470 больных за период с 1992 по 2002 год включительно. Они находились под наблюдением в Донецкой областной клинической травматологической больнице и Донецком НИИ травматологии и ортопедии. Больные были госпитализированы в плановом порядке с травматическим остеомиелитом длинных костей. Наши данные свидетельствуют о том, что наиболее часто поражаются лица молодого трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет)-83% (390). С травматическим остеомиелитом длинных костей в наше учреждение поступило 428 (91%) мужчин и 42 женщины (9%).Частота поражения сегментов следующая: голень-273 случая (58%), бедро — 18 наблюдений (25%), плечо — 28 случаев (6%), предплечье — 51 случай (11%).

Результаты и их обсуждение

Требования к способу костной пластики при травматическом остеомиелите длинных костей были следующими. Способ должен решать поставленную задачу. Однако выполнять его приходится на фоне хронической гнойной инфекции, трофических нарушений и других неблагоприятных условий индивидуального характера.

Костная пластика должна сочетать простоту и достаточность, воспроизводимость в больших количествах, надежность результатов.

При практическом применении выбор носил индивидуальный характер и определялся рядом параметров. Основными факторами, определяющими объем резекции пораженной ткани и способ костной пластики, были следующие:

  • активность процесса;
  • степень поражения кости;
  • состояние репаративных процессов;
  • локализация процесса и состояние окружающих мягких тканей.

При наличии консолидации отломков длинных костей схематично мы выделяли следующие виды поражения кости воспалительным процессом: кольцевидные секвестры в зоне прохождения спиц (спицевой остеомиелит), поражение на неполный диаметр кости, вросшие секвестры (ранее свободно лежащие, а затем секвестрировавшиеся костные отломки).

Такое схематичное деление давало возможность в определенной мере систематизировать проводимые вмешательства с целью объединения их в однородные группы.

Полученные после резекции очага дефекты костной ткани без полного нарушения анатомической целостности требовали специальной обработки: уплощения краев, а в ряде случаев — пластики образовавшихся дефектов.

Объем вмешательства (санационная составляющая) при консолидации отломков определяем с учетом степени поражения. При поражении менее 1/3 диаметра основным содержанием вмешательства являлась пристеночная резекция пораженных участков в пределах здоровых тканей с уплощением края резецированного участка кости. Сохраненная часть кости оставалась достаточно прочной и позволяла пострадавшему использовать конечность при ходьбе с полной нагрузкой.

В случаях поражения более половины диаметра даже при наличии признаков консолидации (рентгенологических и клинических — отсутствие патологической подвижности) выполняли резекцию пораженного участка кости на полный диаметр с созданием дефекта. При этом мы исходили из следующих предпосылок: конечностью с истонченной костью полноценно пользоваться при ходьбе невозможно, так как при этом наступал перелом наиболее тонкой и слабой части. Длительная же иммобилизация туторами различной конструкции не давала гарантии полной опороспособности и в дальнейшем. При сегментарной резекции и дальнейшей костной пластике по Илизарову мы получали полноценную кость, опороспособность конечности восстанавливалась надежно.

При консолидации в сочетании с поражением отломков гнойным процессом от 1/3 до 1/2 диаметра требовался индивидуальный подход в решении вопроса об объеме проводимой резекции. Учитывали массу больного, абсолютный размер диаметра кости и ее прочность. Объем резецированной части кости варьирует от пристеночной резекции до сегментарного удаления пораженного участка на полный диаметр. Избыточный вес пострадавшего и незначительные абсолютные размеры оставшейся кости вынуждали нас выполнять сегментарную резекцию.

Вмешательство на костной ткани у пострадавших с травматическим остеомиелитом после переломов, осложнившихся развитием ложного сустава, носило иной характер. При отсутствии репаративных процессов в зоне перелома (атрофические ложные суставы) и поражения костных отломков обязательной является адаптационная резекция в пределах здоровых тканей. После обработки очага мы решали вопрос об остеосинтезе. При величине дефекта до 3 см на голени и 5 см на бедре аппаратами внешней фиксации выполняли монолокальный остеосинтез, в конструкцию которых закладывали возможность в дальнейшем проведения остеотомии и удлинения сегмента до полного анатомического восстановления длины.

Если же резецированный участок превышает 3 см на голени или 5 см на бедре, то адаптационную резекцию завершали нейтральным остеосинтезом аппаратом внешней фиксации с последующей остеотомией и замещением дефектов по Илизарову (билокальный или трилокальный остеосинтез). Методика сегментарной резекции очага в пределах здоровой ткани являлась надежным по объему санационным вмешательством при таком виде поражения, а дальнейшее замещение дефекта по Илизарову в темпе по 1 мм в сутки- достаточно надежным и простым. В то же время проведение нейтрального остеосинтеза после сегментарной резекции, а не одномоментное сближение отломков, позволяло избежать «гофрирования» тканей и как следствие — выраженных нейротрофических расстройств, лимфостаза дистальных отделов конечностей, грубого рубцового перерождения метких тканей зоны очага.

Более благоприятными в пластическом плане являлись: спицевой остеомиелит и незначительные пристеночные поражения кости. Пластику образовавшихся после резекции кости участков проводили гемостатической губкой с амбеном или антибиотиками. Плотную тампонаду заканчивали ушиванием раны, очаг дренировали дренажной трубкой. В 85% случаев результаты лечения данной категории больных нами оценивались как хорошие.

Образование костных дефектов более 3 см на голени и 5 см на бедре, их неправильная форма требуют мышечной пластики на сосудистой ножке. В ряде случаев одновременно с пластикой костного дефекта решали проблему и пластики мягко-тканных дефектов. С целью замещения дефекта при поражении большеберцовой кости в верхней и средней трети ее пользуемся тканями икроножной мышцы; бедра, независимо от уровня поражения, — внутренними или наружными порциями мышц сгибателей и разгибателей; предплечья — мышцами разгибателей; плеча в верхней трети- порциями дельтовидной мышцы.

Деминерализированный костный матрикс (ДКМ) использован нами в 8 случаях, при наличии у больных костных дефектов от 3 до 5 см, однако в 4 случаях произошло его полное отторжение, в одном — рассасывание и лишь в 3 случаях был получен хороший результат. Малый процент положительных результатов побудил нас в дальнейшем воздержаться от данного способа костной пластики при травматическом остеомиелите после открытых переломов длинных костей.

Вышеперечисленные методы (использование ДМК, мышечной пластики на сосудистой ножке) применяют в тех случаях, когда не было обширного дефекта костной ткани на полный ее диаметр. Наибольшую трудность представляют случаи, когда с целью санации очага приходится выполнять сегментарную резекцию. В этих случаях замещение выполняют путем билокального и три-локального остеосинтеза по Илизарову. Техника этого замещения заключается в следующем.

После резекции пораженного участка выполняем внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами спицевой и спице-стержневой компоновки. Обычно вводим один внутрикостный стержень в проксимальную метаэпифизарную зону фрагмента (подвертельную бедренной кости, субкапитальную плечевой кости, область бугристости голени и основания локтевого отростка локтевой кости). Отломки фиксируем в кольцах, смонтированных на сплошных резьбовых штангах. В кольцах проводим по 2 взаимоперпендикулярных спицы. Рентгенологически контролируем положение отломков, сразу же или через 7-10 суток выполняем полузакрытую остеотомию после дополнительной стабилизации отломков в аппарате (фиксация отломка в отдельном низводимом кольце двумя спицами и спицей на выносах).

При дефектах величиной 3- 7 см применяем билокальный остеосинтез-проводим пересечение более длинного фрагмента и его сближение, а затем и сопоставление с другим. Техника остеотомии (заявка №2002129724 от 5.12.2002 г. «Способ остеотомии при пластике костных дефектов длинных костей по Илизарову») имеет некоторые особенности. Разрез кожи и мягких тканей делали продольно на протяжении 1- 2 см, через него вводили долото перпендикулярно к кости, после чего поворачивали его на 90 градусов. Пересекали верхний и боковые кортикальные пластины. Затем распускали гайки в кольцах, фиксирующие будущие отломки. Заднюю кортикальную пластину надламывали при помощи введенной через тот же разрез ложки Буяльского. Такая техника остеотомии позволяет избежать широкого скелетирования кости, добиться образования костного фрагмента в области остеотомии, что, с нашей точки зрения, оказывает положительное влияние на репаративный процесс, уменьшить вероятность повреждения анатомически важных образований — сосудов и нервов.

Контроль полноты остеотомии проводим клинически (наличие подвижности костных фрагментов в этой зоне, возможность увеличить расстояние между костными отломками с помощью внешних кольцевых опор аппарата Илизарова) и рентгенологически. При получении ос-кольчатой полузакрытой остеотомии замещение начинаем не на 10-е сутки, как при обычной, а на следующий день после операции. Поэтому замещение дефекта и заканчивается раньше, что позволяет сократить сроки лечения и в то же время уменьшает вероятность развития такого осложнения, как втянутый рубец, подворачивание и ущемление тканей при сопоставлении отломков.

При дефекте более 7 см выполняем трилокальный остеосинтез по Илизарову. Заключается он в том, что в конструкцию аппарата закладываем возможность проводить остеотомию двух фрагментов одновременно и выращивание регенератов из проксимального и дистального сегментов. Для достижения поставленной задачи схему аппарата доукомплектовываем двумя дополнительными кольцевыми опорами, посредством которых и выполняем сближение низводимых костных фрагментов. Фиксация этих отломков аналогична фиксации при билокальном остеосинтезе — парой взаимоперекрещенных спиц и одной спицей на выносных дырчатых консолях. Таким образом предотвращается запрокидывание промежуточного фрагмента во время дистракции. Полузакрытую остеотомию выполняем по описанной ранее технологии. Сроки и темп дистракции также аналогичны. При большей сложности операции и конструкции аппарата трилокальный остеосинтез позволяет вдвое уменьшить сроки замещения дефекта.

С целью профилактики втянутого рубца после сегментарной резекции пораженного участка кости и замещения его по Илизарову в образовавшуюся полость через контрапертуры сразу после операции вводили полихлорвиниловые трубки, которые постепенно выталкивались в процессе замещения костного дефекта.

Если же втянутый рубец все таки образовывался, то при сближении отломков выполняли одновременно сепарирование и подъем рубца, а затем открытое сопоставление отломков в аппарате внешней фиксации.

Совместно с микрохирургами нашего учреждения нами у 7 больных применена пластика костного дефекта длинной, до 5 см, перемещенной аутокостью с сохранением ее питания на выделенной сосудистой ножке. При атрофическом ложном суставе плечевой кости и травматическом остеомиелите ее выполняли фистулсеквестрнекрэктомию. Отломки плечевой кости сопоставляли и фиксировали стержневым аппаратом. На сосудистой ножке выделяли композитный лучевой лоскут с частью лучевой кости, перемещали в область ложного сустава плеча и фиксировали спицей. В одном случае пластика ложного сустава голени, осложненного травматическим остеомиелитом, была проведена костно-мышечным лоскутом с выполнением микрососудистых анастомозов вены и артерии.

В послеоперационном периоде, начиная с 3-5 суток, широко используем физические факторы воздействия. Оксибаротерапию применяем у пациентов с выраженными трофическими расстройствами, у больных после сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств, после аутодермопластики и при наличии артериальной недостаточности. Пребывание пострадавших в атмосфере с повышенным давлением кислорода увеличивает его доставку в ткани путем повышения его концентрации в плазме крови. Сеансы проводим в барокамере «Ока». Пробный сеанс длился 5 минут при давлении 0,5 атмосферы. Затем проводим 10-15 сеансов по 1 часу под давлением 2 атмосферы. Положительное действие баротерапии отмечено нами у 57% больных с травматическим остеомиелитом после открытых переломов длинных костей.

Сходным действием обладает пайлер-терапия (лампа «Биоптрон-2» с окси-спреем), которая использовалась нами на всех этапах лечения у 73% пациентов.

Применяемое в раннем послеоперационном периоде (3-5 сутки) ультрафиолетовое облучение обладает как местным бактерицидным, так и общеукрепляющим действием. В основе действия ультрафиолетовых лучей лежит фотоэлектрический эффект — изменение электрических свойств клеток, коллоидов и дисперсности их. На месте облучения образовываются биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин и др.), влияющие на функции организма. Основой биологического действия ультрафиолетовых лучей являются: образование эритемы, бактериостатическое, десенсибилизирующее и витаминообразующее (антирахитическое) действие. Кроме того, многократному облучению подвергается воздух палат с целью предупреждения развития госпитальной инфекции.

Постоянное магнитное поле также используется уже в раннем послеоперационном периоде с целью иммуномодуляции. Всем 470 пациентам во время перевязок применяли аэроионизацию ран.

В послеоперационном периоде мы воздерживаемся от проведения тепловых процедур, считая, что они провоцируют вспышку гнойного процесса при его нестойкой ремиссии.

С целью ускорения созревания регенерата и костной мозоли проводим электрофорез с хлоридом кальция, начиная со второй недели после операции. Применяли УВЧ-терапию электрическим полем ультравысокой частоты 40 и 68 МГц.

Нами накоплен положительный опыт применения лазерного облучения у 177 больных с травматическим остеомиелитом длинных костей. Лечение проводят аппаратом комбинированной лазерной терапии АКЛР-01М. Принцип работы аппарата основан на использовании энергии лазерного облучения с длиной волны 0,63 мкм и инфракрасного излучения 0,81-0,98 мкм, которое обладает значительной биологической активностью: ускоряет восстановление поврежденных структур, заживление язвенных образований, стимулирует микроциркуляцию, оказывает аналгезирующее и противоотечное действие. Вышеперечисленные свойства позволяют нам применять лазерное облучение при помощи световодов на каждом из этапов лечения как с облучением раны, так и биологически активных точек.

Таким образом, пластика костных дефектов у пациентов с травматическим остеомиелитом должна выполняться индивидуально. Способ должен быть прост и надежен. Наиболее широко применяется метод Илизарова. Для достижения надежного и стабильного результата нами предложен способ получения оскольчатой полузакрытой остеотомии, профилактики втянутого рубца. Широкое внедрение на всех этапах получили различные методы физиотерапии. Все это позволило нам добиться хороших результатов у 94,9% (446) пациентов с травматическим остеомиелитом.

Выводы

  1. Наиболее существенным фактором, определяющим объем резекции, а затем и выбор способа костной пластики, является степень поражения костной ткани воспалительным процессом.
  2. Костная пластика должна сочетать в себе простоту, воспроизводимость и надежность результатов.
  3. Применение пластики костных дефектов по Илизарову является наиболее рациональным методом оперативного лечения травматического остеомиелита длинных костей.
  4. Выполнение оптимальной костной пластики позволило добиться хороших анатомо-функциональных результатов у 446 (94,9%) пациентов с травматическим остеомиелитом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *