Застарелые вывихи и переломовывихи

Сложную категорию больных представляют пациенты с застарелыми невправленными вывихами и переломовывихами. Эта патология встречается, главным образом, в области локтевого сустава, в других суставах она представляет относительную редкость. С застарелыми вывихами и переломовывихами нами наблюдались 134 пациента. Наиболее многочисленную группу составляют дети с застарелыми вывихами обеих костей предплечья и одновременными переломами одного или нескольких анатомических образований локтевого сустава: медиального надмыщелка, головочки плечевой кости, блока и головки лучевой кости.

Отдельно выделяются застарелые переломовывихи головки лучевой кости, головочки плечевой кости и блока. Все это последствия серьезных ошибок клинической и рентгенологической диагностики, составляющих исключительно сложную проблему для возможностей радикального восстановительного лечения. Если при последствиях внесуставных переломов до 3—4-недельной давности можно обойтись консервативными мерами в виде закрытых остеоклазий с благоприятными результатами, то при застарелых вывихах и переломовывихах лечение может быть только хирургическим, также не всегда обеспечивающим полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

При застарелых вывихах обеих костей предплечья с сопутствующими внутрисуставными переломами выбор лечебной тактики представляет весьма серьезную задачу. Она решается с учетом разновидности повреждения, давности травмы, степени сохранившейся функции конечности и перспектив компенсаторных возможностей детского организма. Независимо от разновидности переломовывиха во всех случаях первоначально должен быть устранен вывих. При давности травмы до года можно пытаться достичь этого консервативным путем с помощью разработанной нами специальной методики раздельного скелетного вытяжения отдельными встречными спицами, введенными одна — выше надмыщелков плечевой кости, другая — у основания локтевого отростка. Это позволяет наиболее щадящим образом последовательно устранять переднезадние и боковые компоненты смещения. При большом искусстве владения компрессионно-дистракционным методом той же цели можно добиться с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов, но нам представляется это значительно сложнее и в техническом, и в прогностическом отношении. При большей давности патологии ставятся показания к открытому вправлению, причем, если требуется — с элементами артропластики. В последующем через 2—3 недели после заживления операционной раны применяем скелетное вытяжение или накладывается шарнирно-дистракционный аппарат. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 13 лет, поступил с тугоподвижностью в правом локтевом суставе 3-летней давности. Рука в полуразогнутом положении, движения возможны в пределах 20—60°. Отмечается значительная атрофия плеча и предплечья, область локтевого сустава, деформирована, предплечье смещено кзади и в латеральную сторону. Чрезмерно контурируются и отчетливо пальпируются выстоящие локтевой отросток и медиальный надмыщелок. На рентгенограмме определяется заднелатеральный вывих обеих костей предплечья и компенсаторный костный регенерат, образовавшийся по боковой поверхности мыщелка плечевой кости, артикулирующий с головкой лучевой кости. Произведено открытое сопоставление суставных поверхностей всех трех суставообразующих костей с иссечением регенерата. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной.

К концу третьей недели после заживления операционной раны был наложен шарнирно-дистракционный аппарат конструкции Илизарова. Медленно и постепенно на протяжении недели был достигнут необходимый диастаз между суставными поверхностями. Первые 2 недели аппарат был на режиме фиксации, затем началась дозированная разработка движений в локтевом суставе, продолжающаяся около месяца. Еще в течение месяца аппарат использовался для поддержания достигнутого диастаза. Через 3 месяца аппарат был снят и продолжена лечебная гимнастика, массаж мышц плеча и предплечья, а также легкие тепловые процедуры.

Во время контрольного осмотра через год отмечена хорошая амплитуда движений в локтевом суставе (сгибание до 140°, разгибание — до 15°), значительно уменьшились явления атрофии мышц. На рентгенограмме отмечается сохранение щели локтевого сустава, оформившиеся суставные поверхности и окрепшая структура костной ткани. Во время оперативного вмешательства в каждом конкретном случае вопрос об отломанном костном фрагменте решается индивидуально. Морфологически хорошо сохранившиеся отломки головочки плеча, блока и головки лучевой кости сопоставляются и фиксируются спицами. Медиальный надмыщелок при невозможности его сопоставления и фиксации удаляется, отделенные от него во время операции сухожилия и связки подшиваются к материнскому ложу. При глубоких некродистрофических изменениях свободные костные фрагменты бережно удаляются, материнское ложе аккуратно моделируется.

При деформациях суставных концов костей на почве неправильно сросшихся фрагментов после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов предпочтительны корригирующие околосуставные остеотомии с фиксацией фрагментов спицами. Разъединение неправильно сросшихся фрагментов на уровне ростковой зоны чревато нарушением последующего роста и развитием эпифизов, вторичными искривлениями и отставанием роста конечности. 78 больных разного возраста поступили с изолированными застарелыми вывихами головки лучевой кости при давности патологии от 2—3 месяцев до 3 лет.

Основными причинами были невнимательный первичный осмотр ребенка, пренебрежение рентгенологическим методом исследования и недостаточная осведомленность врачей в клинической и рентгеноло гической симптоматологии этого типичного для детского возраста повреждения. Типичный застарелый вывих головки лучевой кости встречается в двух разновидностях: как самостоятельное повреждение и в сочетании с переломом локтевой кости на уровне диафиза (переломовывих Монтеджа), метафиза (переломовывих Брехта) и эпифиза  (переломовывих Мальгеня). Основным клиническим симптомокомплексом невправленного вывиха головки лучевой кости является нестабильность локтевого сустава: неполное сгибание и разгибание в локтевом суставе, невозможность полной супинации и избыточная боковая подвижность предплечья.

Вывихнутая головка лучевой кости под воздействием прикрепляющейся двуглавой мышцы плеча чаще всего пальпируется в области локтевого сгиба. При внешнем осмотре обращают на себя внимание умеренная атрофия мышц всей конечности. Правильность диагноза подтверждается данными рентгенографии локтевого сустава: нарушением противопоставления головки лучевой кости контуру головочки плечевой кости, разобщением костей предплечья в области проксимального радиоульнарного сочленения. Существенной особенностью этих вывихов или подвывихов является то, что они со временем прогрессируют. Этому способствует, главным образом, прикрепляющаяся к бугристости лучевой кости функционирующая мышца плеча.

В одних случаях, чаще при подвывихах, продолжающаяся функциональная деятельность этой мышцы приводит к возникновению привычного вывиха головки лучевой кости. В других — в связи со стойкой контрактурой двуглавой мышцы развивается высокий вывих. В ряде случаев у этих больных наблюдаются явления первичного или вторичного травматического неврита лучевого нерва, скоро проходящего после оперативного устранения вывиха.

Лечение застарелых вывихов головки лучевой кости — только хирургическое. Ввиду исключительной склонности к раннему «старению» эти вывихи очень скоро становятся невправимыми закрытым путем. Стойким препятствием к сопоставлению вывихнутой головки служат рано развивающиеся внутри- и околосуставные рубцовые процессы в области лучелоктевого и плечелучевого сочленений.

В связи с этим, разрабатывая эффективный способ оперативного лечения этой патологии, мы исходили из того, что во время открытого вмешательства должны быть достигнуты полная конгруэнтность в лучелоктевом и плечелучевом суставах, а также стабильная фиксация вправленной лучевой кости, способная на определенное время воспрепятствовать двуглавой мышце плеча вызвать вторичное смещение головки луча и рецидив вывиха. Больше того, неоднократно оперируя больных с рецидивами застарелых вывихов, поступивших из других лечебных учреждений, которым уже производились ауто- или аллопластические восстановительные операции кольцевидной связки, мы наблюдали выраженное рубцовое разрастание вокруг вывихнутой головки лучевой кости.

Среди этих Рубцовых масс восстановленную связку, как таковую, четко различить не представлялось возможным, ввиду замуровывания и превращения пересаженного фасциального или сухожильного трансплантата в рубцовую ткань. В области его трансоссальной фиксации к локтевой кости имелись остеофиты, которые в ряде случаев даже приводили к образованию лучелоктевого синостоза между разошедшимися костями предплечья.

Эти наблюдения наводили на мысль, что функциональная состоятельность лучеплечевого сочленения после открытого вправления застарелого вывиха определяется не столько искусственной заменой поврежденной кольцевидной связки, сколько стабильностью достигнутого контакта головки лучевой кости с локтевой и плечевой костями. Поэтому в наших операциях основное внимание уделялось, главным образом, тщательному иссечению рубцовой ткани в области лучевой суставной вырезки локтевой кости и прочной внесуставной, трансоссальной фиксации вправленной лучевой кости к метафизу локтевой с помощью спицы.

Техника операции. Операция производится из заднелатерального доступа, наиболее приемлемого для этой области. После освобождения лучевой вырезки локтевой кости от рубцов при обязательном сохранении даже измененного хрящевого покрова бережно выделенный из мягких тканей проксимальный отдел лучевой кости вправляется и фиксируется к локтевой кости в положении супинации предплечья. Спица вводится вручную со стороны операционной раны. Лучевую кость спица проходит непосредственно над ее бугристостью по направлению снаружи внутрь и спереди назад. Вращательными движениями она плотно внедряется в метафиз локтевой кости дистальнее лучевой суставной вырезки.

Для восстановления кольцевидной связки используются оставшиеся у мест прикрепления к локтевой кости измененные ее участки вместе с рубцами. Остальная часть восполняется за счет квадратной связки, страдающей при этом повреждении значительно меньше. После зашивания операционной раны наружный конец спицы оставляется поверх кожи. Трансартикулярная фиксация лучевой кости через головочку мыщелка плечевой кости в таких случаях нежелательна, она травматична и не обеспечивает должного контакта между костями предплечья. Иммобилизация конечности задней гипсовой шиной осуществляется в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья.

Через 3 недели шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление сгибательноразгибательных движений. Сгибательные движения обычно восстанавливаются легко, а в разработке функции разгибания предплечья очень важную роль играет оставленная еще на 2—3 недели спица, прочно фиксирующая между собой кости предплечья и препятствующая двуглавой мышце плеча смещать вправленную лучевую кость в прежнее положение вывиха. Если спица не вызывает реактивных изменений в окружающих тканях, ее целесообразно не извлекать до полного восстановления разгибательной функции локтевого сустава, что очень важно для предупреждения рецидива вывиха.

В среднем для этого требуется 5—6 недель. Спица извлекается вручную вращательными движениями. Продолжая разработку функции локтевого сустава, выгоднее сохранять положение супинации предплечья и кисти и в первое время не спешить предпринимать специальные усилия для восстановления пронации. Пронационная функция предплечья восстанавливается постепенно, в основном на заключительном этапе физиофункционального лечения.

Мальчик М., 10 лет, поступил через 6 месяцев после травмы с застарелым вывихом головки лучевой кости и выраженным оссификатом, образовавшимся над вывихнутой головкой после четырехкратного безуспешного вправления вывиха под наркозом. Из зад не наружно го доступа к плечелучевому сочленению было произведено удаление оссификатов, рубцовых тканей и открытое вправление лучевой кости с трансоссальной функцией ее к локтевой с помощью спицы. Кольцевидная связка восстановлена из местных тканей. После трехнедельной иммобилизации конечности гипсовой шиной начата постепенная разработка сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе. Через 5 недель спица удалена, продолжена разработка сгибательно-разгибательных и про- и супинационных движений еще в течение 2 недель в стационаре, затем мальчик был выписан на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

Пунктуальная щадящая тактика на протяжении всего периода лечения дает возможность избежать таких серьезных осложнений, как рецидивы вывиха или подвывиха, стойкие про- и супинационные контрактуры, оссифицирующие процессы, а также лучелоктевые синостозы и обеспечивает полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности. Вывих головки лучевой кости может оказаться невправимым, когда в проксимальном отделе предплечья нарушается целостность межкостной мембраны и возникает интерпозиция мышц, а иногда вместе с ними и глубокой ветви лучевого нерва, обусловливая клиническую картину нарушения иннервации мышц — разгибателей пальцев и кисти.

Обычно это наблюдается при передних и переднемедиальных вывихах головки лучевой кости, как изолированных, так и в сочетании с переломами локтевой кости. Неблагоприятные исходы в виде рецидива вывиха или подвывиха возможны в тех случаях, когда при большой давности застарелого вывиха (свыше 2—3 лет) преждевременно (менее 5—6 недель) после операции удаляется спица. Возможна также стойкая тугоподвижность в радиоульнарном сочленении при травматичном проведении оперативного вмешательства, когда во время операции вместе с рубцами травмируется или удаляется покровный хрящ из суставной поверхности в области лучевой вырезки локтевой кости.

Застарелые вывихи головки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой также не являются большой редкостью. Таких больных нами наблюдалось 76. Они представляют большие трудности как в диагностическом, так и в лечебно-тактическом отношениях. При наличии перелома поверхностно расположенной локтевой кости и вывиха глубжележащей головки лучевой больше себя проявляют клинические сиптомы перелома. На них больше обращается внимания при первичном осмотре ребенка, а вывих нередко остается нераспознанным. Рентгенография, назначенная на область перелома, без достаточного опыта также может дезориентировать, ввиду целости лучевой кости и отсутствия значительного смещения отломков локтевой. В то же время хорошо известно, что изолированные переломы локтевой кости без перелома или вывиха лучевой являются казуистической редкостью и требуют полной уверенности в достоверности диагноза.Для таких случаев Мальгенем было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости независимо от смещения отломков следует всегда убедиться, что не произошел вывих головки лучевой. Внимательное клиническое обследование и дополнительная рентгенография локтевого сустава помогают избежать диагностической ошибки.

В застарелых случаях лечебная тактика при этих повреждениях представляет значительные трудности. Спустя 2—3 недели после травмы бескровное вправление этого переломовывиха становится практически невозможным. А в еще более поздние сроки помимо увеличения вторичного смещения деформация у ребенка прогрессирует за счет продолжающегося роста и искривления обеих костей предплечья. Анатомического и функционального восстановления конечности у таких пациентов приходится добиваться путем сложных реконструктивных операций с использованием дистракционных аппаратов. В ряде случаев этим переломовывихам сопутствуют стойкие парезы лучевого нерва, в значительной мере усугубляющие и без того серьезный прогноз. При 1—2-недельной давности переломовывиха Монтеджа вправить вывих головки лучевой кости и восстановить правильную ось локтевой еще возможно закрытым путем. Существующие в таких случаях трудности удержания достигнутого положения фрагментов можно преодолеть предельным сгибанием предплечья, при котором вправленная головка луча надежно фиксируется в плечелучевом и лучелоктевом суставах нависающей над ней лучевой ямкой плечевой кости.

При отсутствии признаков нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, что вполне возможно в несвежих случаях, иммобилизация задней гипсовой шиной может продолжаться до 4—5 недель. За это время срастаются костные отломки локтевой кости и закрепляется на своем месте головка лучевой. Затем следует продолжительная реабилитационная физиофункциональная терапия. Разумеется, что после столь продолжительной иммобилизации долго восстанавливается функция конечности. Однако, если учесть, что после оперативных вмешательств по поводу застарелого вывиха лучевой кости и сопутствующего неправильно срастающегося перелома локтевой кости на последующее восстановительное лечение времени уходит не меньше, возможность успешного бескровного лечения в первую — вторую неделю после травмы себя оправдывает. В более поздние сроки предпочтительно щадящее оперативное лечение в разных вариантах в зависимости от возраста ребенка, давности повреждения, величины деформации локтевой кости, высоты смещения лучевой кости, степени нарушения функции локтевого сустава и т. д.

В пределах первого — второго полугодий после травмы, когда имеется неправильно сросшийся перелом локтевой кости с выраженной углообразной ее деформацией и невысоким смещением лучевой кости, из разреза в 1 — 1,5 см по заднемедиальной поверхности предплечья на уровне вершины искривления производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости, а из заднелатерального доступа в области локтевого сустава осуществляется открытое вправление головки лучевой.

В тех случаях, когда после исправления оси локтевой кости головка лучевой хорошо вправляется и удерживается в центрированном положении при сгибании и разгибании предплечья, операция ограничивается интрамедуллярной фиксацией фрагментов локтевой кости тонким эластичным стержнем и зашиванием обеих операционных ран. При латеральных вывихах головки лучевой кости с большим диастазом между костями предплечья, свидетельствующем о разрушении межкостной мембраны, открыто вправленная головка луча, несмотря на исправление оси локтевой кости, не удерживается на своем месте. У этих больных ее фиксируют во время операции спицей к метафизу локтевой кости, как и при застарелых изолированных ее вывихах.

У детей до 10-летнего возраста в таких случаях интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости после остеотомии может не понадобиться. У детей более старшего возраста чаще приходится прибегать к остеосинтезу локтевой кости и к трансоссальной фиксации вправленной головки лучевой. Нам думается, что трансартикулярной фиксации вправленной лучевой кости при этой патологии следует избегать, как более травматичной по сравнению с трансоссальной внесуставной. Если почему-то она предпринимается, тогда интрамедуллярная фиксация остеотомированной локтевой кости бывает не обязательной. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 5 лет, поступил через 6 месяцев после травмы. При обследовании отмечается умеренная атрофия и варусное искривление левого предплечья. В проксимальном его отделе с наружной стороны пальпируется вывихнутая головка лучевой кости. В связи с сопутствующим парезом глубокой ветви лучевого нерва отсутствуют супинация предплечья и активное разгибание кисти и пальцев. На рентгенограмме отмечается передненаружный вывих вторично искривленной лучевой кости и срастающийся диафизарный перелом локтевой кости со смещением отломков под углом, открытым в перед немедиальном направлении.

Произведена под надкостничная корригирующая остеотомия локтевой и открытое вправление головки лучевой с трансартикулярной фиксацией спицей, проведенной через головочку плечевой кости. Проведение спицы трансартикулярно в данном случае было вынужденным с целью одновременной фиксации вправленной лучевой кости и удержания исправленной оси локтевой. Вмешательство на нерве не производилось. Иммобилизация конечности гипсовой шиной продолжалась 3 недели, после чего спица была извлечена и начата осторожная дозированная разработка вначале сгибательно-разгибательных, а еще через 2 недели — про- и супинационных движений.

Через 2 недели после операции появились признаки восстановления функции лучевого нерва, через 3 месяца после операции функция конечности полностью восстановилась. На контрольной рентгенограмме через 6 месяцев отмечается правильное взаимоотношение костей в локтевом суставе и значительное восстановление оси обеих костей предплечья.

Особые трудности для лечения представляют своеобразные переломовывихи предплечья у детей до 10-летнего возраста, когда при определенном механизме травмы и виде тупого насилия с медиальной стороны верхняя половина локтевой кости растрескивается и выгибается в латеральном направлении, выталкивая лучевую кость в положение бокового вывиха. Установить такую деформацию даже в свежих случаях очень непросто. Требуется весьма энергичное давление на вывихнутую лучевую кость с двоякой целью — устранение вывиха и вправленной лучевой костью исправление оси локтевой кости.

В застарелых случаях для этого приходится вмешиваться хирургическим путем и по поводу застарелого вывиха головки лучевой кости, и по поводу стойкой дугообразной деформации локтевой. Опыт операций при этих сложных деформациях показывает, что после остеотомии на вершине дуги искривления локтевой кости оба ее фрагмента остаются искривленными и в них ввести прямой металлический стержень не представляется возможным. В таких случаях в искривленную локтевую кость детский эластичный стержень вводится до остеотомии таким образом, чтобы он повторил кривизну костно-мозгового канала.

Затем после выделения вывихнутой головки лучевой кости отдельным доступом производится остеотомия и исправление кривизны локтевой кости вместе со стержнем. В этом случае при открытых обеих операционных ранах одновременно исправляется ось локтевой кости и вправляется на свое место головка лучевой. После визуальной проверки конгруэнтности головки луча и головочки плечевой кости обе раны зашиваются. Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности после операции осуществляется гипсовой шиной на протяжении 3—4 недель в зависимости от разновидности вмешательства.

Девочка М., 11 лет, поступила через год после травмы. При внешнем осмотре отмечается умеренная атрофия и варусная деформация предплечья с выпячиванием проксимального отдела лучевой кости в латеральную сторону. Сгибательно-разгибателъные движения в полном объеме, умеренно ограничена пронация. На рентгенограмме имеется латеральный вывих головки лучевой кости, посттравматическое дугообразное искривление локтевой кости и вторичное искривление вывихнутой лучевой. Произведена поднадкостничная корригирующая остеотомия локтевой кости после предварительного введения в нее металлического стержня и открытое вправление головки лучевой кости с трансоссальной внесуставной фиксацией спицей к метафизу локтевой.

В течение трех недель осуществлялась иммобилизация гипсовой шиной, после чего стержень из локтевой кости был извлечен и начата дозированная разработка движений в локтевом суставе до полного восстановления разгибания предплечья. Спица, фиксирующая вправленную лучевую кость, была извлечена спустя 6 недель после операции. Полное восстановление функции конечности достигнуто через 3 месяца, исправление оси обеих костей предплечья констатировано на контрольном осмотре через год после операции.

При большой давности деформации, когда искривленная локтевая кость начинает отставать в росте, а вывихнутый проксимальный отдел лучевой кости смещается намного выше уровня суставной щели, предпринимается классическая оперативная методика с использованием компрессионно-дистракционного метода лечения. На вершине деформации производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости. Операционная рана зашивается, на область предплечья накладывается аппарат Илизарова с введением спиц в проксимальный фрагмент локтевой кости и в дистальные отделы обеих костей предплечья. Путем дистракции выравнивается и удлиняется локтевая кость и низводится лучевая. В ряде случаев по мере растяжения и достижения супинационного положения предплечья на этапе дистракции низведенная головка лучевой кости самостоятельно вправляется. Однако опыт показывает, что для достижения необходимого контакта суставных поверхностей всех трех костей с учетом наличия между ними рубцовых тканей требуется осуществление боковой компрессии с помощью дополнительной спицы с упорной площадкой, проведенной через проксимальный отдел лучевой кости.

После достижения основной цели аппарат устанавливается на режим фиксации в среднем на 5—6 недель и производятся систематические упражнения, направленные на тренировку двуглавой мышцы плеча и мышц предплечья, а также на полное восстановление активности сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе. Про- и супинационная функция предплечья и кисти разрабатывается после снятия аппарата, когда формируется дистракционный регенерат на месте остеотомии локтевой кости. Если почему-то таким образом закрытое вправление головки лучевой кости не удается, после необходимого уровня ее низведения производится открытое вправление вывиха с внесуставной фиксацией головки обычной спицей или с упорной площадкой, крепящейся к верхней опоре аппарата. При дифференцированной, строго обоснованной для каждого такого больного хирургической тактике и терпеливом комплексном проведении заключительного физиофункционального лечения прогноз, как правило, бывает благоприятным.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *