Асептическая нестабильность при эндопротезировании

Асептическая нестабильность (АН) искусственных суставов, по данным обширной литературы, наступает независимо от их конструк­ции, материалов, из которых эти суставы изготовлены, характера крепления (цементное или бесцементное). За рубежом изучение причин возникновения АН наиболее ин­тенсивно ведут в двух направлениях. Одни исследователи основы­ваются на точке зрения, согласно которой основными причинами нестабильности являются несовершенство конструкций эндопротезов и погрешности в технике операции, тесно связанные с анатомиче­скими особенностями соответствующих костных образований. Другие утверждают, что рассасывание костной ткани происходит под вли­янием грануляционной, которая образуется в результате реакции организма на скапливающиеся в тканях продукты износа в узле трения эндопротеза.

На основании результатов хирургического эксперимента, в ко­тором наблюдения проводили в течение 5 лет и изучение отдаленных результатов — до 16 лет после 673 операций, выполненных в ЦИТО и других клиниках страны, мы пришли к заключению, что причиной нестабильности эндопротеза является его механическое взаимодей­ствие как нагружаемого жесткого инородного тела с живой субстанцией — костной тканью, в результате которого возникает реактивное состояние костной ткани, характеризующееся перестроечными про­цессами и резорбцией.

Пусковым фактором этого процесса является «нормальная» ходьба (бег у экспериментальных животных). Причина «срабатывает» в тех случаях, когда интенсивность и длительность пускового фактора превышают адаптационные механизмы, возмож­ности физиологической и репаративной регенерации. В формирова­нии АН важную роль играют и другие факторы: пол, возраст, задел ножки в корковое или губчатое вещество диафиза, иммобилизация, применяемая в послеоперационном периоде для обеспечения устой­чивости гнезда.

Значение предлагаемой концепции состоит в том, что она от­крывает возможности медицинской и социальной реабилитации значительного контингента больных после эндопротезирования. Эта концепция находится в соответствии с данными об упругодеформативных свойствах костной ткани, которые проявляются при обычных физиологических нагрузках и приводят к постоянным микродвиже­ниям имплантата относительно костной ткани [ЯнсонХ. А., 1975].

Травматизация костной ткани жестким имплантатом, находящимся под нагрузкой, вызывает ее рассасывание, возможное влияние металлоза проявляется позже. Частота и сроки возникновения АН различны. По данным за­рубежных авторов, основанным на материалах от нескольких сотен до тысяч операций, частота возникновения АН при длительности наблюдения до 5—6 лет составляет 2—9%, а от 5 до 10 лет — 25—66%. На нашем материале частота АН составила 22,1%, при этом в 8% случаев отмечены неудовлетворительные исходы.

Наиболее часто (15% от общего количества операций) АН возникает в сроки от 6 до 10 лет после эндопротезирования. Различают асептическую нестабильность:

  • а) всего протеза;
  • б) та­зового компонента;
  • в) бедренного компонента.

Стабильное положе­ние эндопротеза на рентгенограммах характеризуется отсутствием зоны или едва уловимой зоной просветления между тенью костной ткани и тенью металла. Может отмечаться склерозирование костной ткани в непосредственной близости от элементов эндопротеза, особен­но у нижнего конца ножки. Начальная нестабильность эндопротеза характеризуется зоной просветления до 1,5 мм. Вдоль диафиза могут располагаться плотные линейные периостальные наслоения.

Диагностика

Диагностика выраженный и далеко зашедшей нестабильности не вызывает затруднений: вокруг частей эндопротеза видна широкая, в 3—5 мм, зона просветления, края которой склерозированы, гнездо пролабирует дно вертлужной впадины или смещается кверху, ножка эндопротеза наклонена вверху медиально, внизу латерально. В ме­стах упоров ножки образуются деформации диафиза, периостальные наслоения. На снимке в боковой проекции отсутствует тень костной ткани в окнах ножки. При морфологическом исследовании обнару­живают, что шейку эндопротеза окружает в виде муфты соедини­ тельнотканная капсула различной степени плотности и толщины. При нагружавшемся протезе через год она становится интенсивно-темной, иногда с сине-зеленым оттенком вследствие пропитывания «продуктами износа». Стабильный эндопротез обрастает костной тканью. В непосредственной близости от металла регенерат уплотняется, образуя замыкательную пластинку.

Тонкая соединительнотканная капсула отделяет кость от металла. Кость не имеет признаков интенсивной перестройки и рассасывания, а капсула — признаков воспаления. При нестабильном имплантате костная ткань находится в состо­янии перестройки и резорбции в местах давления. Кость замещается соединительной тканью, поэтому в позднем периоде наблюдения капсула между костью и металлом толстая, многослойная, иногда гиалинизированная, в некоторых случаях с некрозами на границе с металлом.

Важно дифференцировать АН от остеомиелита. Зона резорбции диафизарной стенки при воспалительном процессе нечеткая, «изъеденная», «размытая», при асептической нестабильности она более четкая. Воспалительный процесс обычно протекает с более выра­женной болевой реакцией, больные раньше разгружают конечность, поэтому не отмечается характерного смещения ножки эндопротеза, которая не подвергается нагрузке, и зона просветления на снимках в переднезадней проекции более равномерная с обеих сторон от нее. При АН больные ходят, как правило, нагружая конечность, поэтому на рентгенограммах диафиза отмечается типичная треугольная зона просветления вверху латерально, а внизу медиально от ножки, соответственно ее наклону под нагрузкой. Периостальные наслоения при АН однородные, равномерно распространяются по длине диафиза; быстро формируется четкость наружного контура. При канальном остеомиелите периостит имеет бахромчатый облаковидный характер, неравномерную плотность, «размытость» на­ружных контуров.

Профилактика

На операции. При отпиливании диафиза бедренной кости следует оставить корковый выступ на латеральной стороне для крепления через него большого вертела. Костномозговой канал необходимо рассверлить до коркового слоя и плотно вколотить ножку эндопротеза; гнездо не разворачивают полностью и устанавливают под углом 30—45° к горизонтальной плоскости. Верхушку большого вертела нужно скелетировать и резецировать на протяжении 1—1,5 см для лучшего низведения вертела и профилактики оссификатов, порозный вертел удаляют. Остаток малого вертела округляют для профилактики оссификатов и его сращения с тазом.

В послеоперационном периоде . Наиболее важными мерами считают соблюдение постельного режима в течение дли­тельного периода времени и проведение иммобилизации. При проч­ной установке ножки в корковый слой и гнезда в достаточно плотную губчатую кость вертлужной впадины у больных до 45—50 лет при любой патологии в период пребывания на постельном режиме (до 5—6 нед) может быть применена деротационная шина. Сравнительно продолжительное соблюдение постельного режима необходимо для консолидации большого вертела.

Степень сращения последнего является основным критерием при решении вопроса об активности больного на этом этапе. При удалении большого вертела, прочном закреплении эндопротеза, а также при ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева длительность постельного режима может быть уменьшена до 3—4 нед. Дыхательную гимнастику и упражнения здоровой ногой проводят с первых дней после операции, а оперированной — после прекращения иммобилизации. При вколачивании ножки в губчатую кость, а гнезда — в менее плотную губчатую кость вертлужной впадины постельный режим продолжается до 6—8 нед, иммобилизация гипсовой шиной, которую накладывают на боковую поверхность конечности от реберной дуги до стопы, — 4—6 нед. Более надежную иммобилизацию и удобства при обслуживании больных обеспечивают гипсовые повязки с поясом.

Занятия ЛФК начинают после прекращения иммобилизации. У больных 50—59 лет и старше необходимо учитывать нарастающий остеопороз коркового слоя и его атрофию. Продолжительность постельного режима и иммобилизация больше зависят от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свертывающей системы крови, наличия ожирения. Длительность постельного режима 4—8 нед. Гипсовые повязки накладывают в случае отсутствия названных общих заболеваний или слабой их выраженности. Несмотря на желательность более продолжительной и строгой иммобилизации, длительность ее также колеблется от 4 до 6 нед. Выполнение упражнения оперированной конечностью разрешают после выявления рентгенологических признаков срастания большого вертела, но не раньше чем через 5 нед после операции. Движения должны быть щадящими, форсированные «разработки» исключаются из-за опасности повреждения костного регенерата вокруг эндопротеза.

Подъем больных показан через 7—8 нед. При ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева больных можно поднимать через 4—6 нед. С учетом характеристик костной ткани и техники операции нагрузку при ходьбе с костылями разрешают через 6—12 мес. На длительную жизненную перспективу:

1) масса тела больных, перенесших эндопротезирование, должна соответствовать конституции и возрасту, они должны советоваться с терапевтом о необходимой диете и т. д.;

2) ходить нужно с палочкой; при ограничении сгибания в эн-допротезированном суставе необходимо пользоваться стулом, высота которого на 10—15 см больше, чем высота стандартного стула, а сиденье расположено под углом, открытым кзади на 15—20°;

3) не следует носить обувь на высоких каблуках (обувь должна быть с мягкой подошвой и каблуком);

4) необходимы всемерная разгрузка конечности, щадящий режим: исключены ношение тяжестей (допустимо 3—5 кг) и длительная ходьба, особенно при заделе ножки в губчатое вещество (до­пустима ходьба до 2—4 км в день), только молодые больные при заделе эндопротеза в плотную губчатую кость вертлужной впадины и корковый слой диафиза могут проходить до 6—8 км в день;

необходимо избегать многократных подъемов по лестницам; хирурги, ВТЭК и органы социального обеспечения должны выдавать рекомендации, а райсоветы — предоставить таким больным жилплощадь на первых этажах, вблизи работы, способствовать обмену неподходящей жилплощади; нужно обеспечить индивидуальными средствами передвижения больных, которые хотят и могут работать; ВТЭК должны выдавать рекомендации для устройства больных после эндопротезирования на «сидячие» работы, переучивания и овладения специальностями, не связанными с нагрузками на оперированную конечность; больные должны находиться на диспансерном учете, необходимо периодически проводить рентгенографию; необходима согласованность в работе хирурга в ВТЭК для своевременного проведения профилактических мероприятий, установления группы ин­валидности или перевода из одной группы в другую.

При установлении группы инвалидности учитывают возможность выполнения данной работы. Применительно к больным, перенесшим эндопротезирование, этот критерий следует признать недостаточным. ВТЭК при оценке возможности трудовой деятельности у этих боль­ ных должна учитывать не только их состояние в данный момент, но и возможность его ухудшения под влиянием физических нагрузок. Лечение асептической нестабильности. Боли отмечаются у всех больных, у которых развивается асептическая нестабильность, но интенсивность их у разных больных и различной степени выраженности АН неодинакова. В начале АН боли умеренные, общее состояние больного хорошее, он много ходит. В любом возрасте показаны ограничение ходьбы, ходьба с палочкой, исключение ношения тяжести, туннелизация бедренной кости по Коржу — Кулишу, динамическое наблюдение. В случае выраженных болей при хорошем общем состоянии больных производят замену эндопротеза.

Если общее состояние ослаблено в связи с наличием сопутствующих хронических заболеваний, показаны извлечение эндопротеза и фиброзно-мышечная пластика. При выраженной АН боли терпимые, общее состояние больных хорошее, до наступления нестабильности они много ходят. В молодом возрасте показаны замена эндопротеза, в дальнейшем при благополучном исходе снижение активности. У старых больных предпоч­тительнее ограничение нагрузки, ходьба с палочкой, туннелизация по Коржу — Кулишу, при неэффективности — удаление протеза, фиброзно-мышечная пластика. В случае выраженных болей при общем хорошем состоянии в молодом возрасте показано укрепление или замена эндопротеза. При наличии сопутствующих заболеваний в любом возрасте предпочтительнее удаление протеза и фиброзно-мышечная пластика.

При далеко зашедшей АН показано извлечение эндопротеза, после чего у молодых больных с хорошим здоровьем применяют лавсановую бедренно-седалищную связку, ослабленным производят фиброзно-мышечную пластику. При этой степени АН редко воз­можна замена эндопротеза из-за большой деструкции вертлужной впадины и диафиза. Операции на тазобедренном суставе травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей. Неудовлетворительные результаты повторного протезирования отмечены у 38% оперированных, из них у 15% наблюдалось инфицирование. Радикальное оперативное вме­шательство мы считаем вынужденной мерой. Больные с начинаю­ щейся и выраженной нестабильностью могут уменьшить нагрузки и попытаться избежать операции, поскольку при значительном уменьшении нагрузок АН прогрессирует медленно. Приемы техник и замены эндопротеза.

Удаляют большой вертел, иссекают рубцовую капсулу на наружной поверхности шейки эндопротеза и параллельно поверхности гнезда. Дей­ствуя долотом как рычагом с одновременной тягой за шейку эн­допротеза, удаляют гнездо. При этом нужно действовать осторожно, чтобы не сломать край вертлужной впадины, так как установка нового будет непрочной. Нестабильная ножка выбивается легко.

  1. Первый прием . Диафиз резецируют на 1 см. Пренебрегая этим укорочением, создают условия для устойчивой установки ко­нусовидной ножки в расширенный костномозговой канал.
  2. Второй прием. Разверткой меньшего размера, чем ножка подобранного протеза, делаем отверстие в плотной губчатой кости, образовавшейся в костномозговой полости под нижним концом извлеченной ножки. Если этого не сделать, то сохраняется высокий риск перелома диафиза при вколачивании ножки нового эндопротеза.
  3. Третий прием. Тщательно выскабливаем соединительно­тканную капсулу костномозгового канала. Оставлять капсулу или большие ее участки нельзя, потому что она ослабляет первичную стабильность ножки и, раздавленная, при вколачивании ножки может легко инфицироваться.
  4. Четвертый прием. После извлечения стабильного гнезда с костной тканью края вертлужной впадины несколько снижаются, а сама впадина становится более мелкой, поэтому при вколачивании нового гнезда ориентируют его нижнюю полусферу немного ниже центра дна вертлужной впадины. Гнездо устанавливают в диапазоне 30—45° к горизонтальной плоскости.
  5. Пятый прием. В случае замены эндопротеза при выраженной нестабильности и большом увеличении полостей вертлужной впа­ дины и костномозгового канала показано применение цемента.

Це­мент в довольно жидком состоянии вносят в вертлужную впадину, в него сразу же погружают гнездо и фиксируют несколькими винтами. Первичная фиксация винтами обеспечивает полную обездвиженность гнезда в период затвердевания цемента. При обычном прижатии гнезда из-за напряжения и усталости у врача могут дрожать руки, в этом случае, затвердевая, цемент неплотно прилипает к костной ткани и не обеспечивает стабильности. Шестой прием . При переломе ножки ее верхняя часть быстро расшатывается и извлечение ее не представляет трудностей. Нижний конец, как правило, стабильный, плотно сросшийся с костью, поэтому извлечь его трудно. В этом случае необходима трепанация диафиза на уровне нижнего конца ножки.

Инструмент в виде стержня с отогнутым под углом 35° нижним концом и конусным углублением вводят в трепанационное отверстие до тех пор, пока он не упрется в конец ножки. Ударами молотка конец ножки выбивают проксимально по ходу костномозгового канала. Техник а укрепления ножки эндопротеза . Доступ наружнобоковой. На наружной поверхности диафиза циркулярной пилой выпиливают аутотрансплантат размером 90*0,5 мм, начиная с торца диафиза на всю глубину. Обнажают половину верхнего окна ножки. Трансплантат делят на три части. Два кусочка плотно вколачивают в окно эндопротеза, удалив из него фиброзную ткань. Выскабливают фиброзную капсулу между стенкой диафиза и ножкой протеза. Из третьего кусочка делают клин и вколачивают его между стенкой диафиза и ножкой протеза. Поперечно сквозь бедренную кость через нижнюю половину окна плотно ввинчивают винт.

Ротационные и поршневые движения ножки блокированы. Накладывают гипсовую повязку. Если операцию заканчивают удалением эндопротеза, то возможно вправление верхнего конца бедренной кости в вертлужную впадину. После операции на 3—4 нед конечности больного придают по­ложение отведения с манжеточным вытяжением. За это время происходит фиксация диафиза рубцовой тканью во вправленном состо­янии. Опорность конечности сохраняется, но остается значительное укорочение, для коррекции которого необходима ортопедическая обувь. Возможны боли вследствие трения костей, не покрытых хрящом. Применение лавсановой бедренно-седалищной связки для восстановлени я функции конечности после удаления эндопротеза . По нашим данным, после удаления эндопротеза только половина больных пользуются конечностью при ходьбе с палочкой, у них наблюдается значительное укорочение, трудоспособность резко снижена.

Половина больных не опираются на конечность и постоянно пользуются костылями. Для того чтобы обеспечить опорность и подвижность конечности и предупредить укорочение бедра, мы разработали оригинальную операцию. С этой целью используем лавсановые ленты шириной 7—10 мм, обладающие достаточной прочностью при пластических операциях. В положении больного на боку удаляем эндопротез и большой вертел. Торец диафиза округляем. На расстоянии 7 мм от торца диафиза перпендикулярно снаружи внутрь просверливаем отверстие диамет­ром 1 см. Седалищную кость обнажаем по переднему скосу. Наружную запирательную и большую приводящую мышцы поднадкостнично отслаиваем в области седалищной кости и ее нижней ветви.

Распатором-проводником обводим нижнюю ветвь изнутри: прободаем обтураторную мембрану и поднадкостнично отделяем внутреннюю запирательную мышцу. В прорезь инструмента вводим лавсановую ленту и обратным ходом инструмента выводим ее в рану. Инструмент удаляем. Оба конца ленты проводим в отверстие диафиза изнутри кнаружи, разводим в переднем и заднем направлениях, обвязываем ими бедрен­ ную кость, проводим под и над образованной связкой, возвращаем наружу, связываем и прошиваем. Квадратную мышцу бедра подшиваем к наружным участкам наружной головки четырехглавой мышцы. Наружную запиратель­ ную мышцу укладываем на торец бедренной кости и укрываем ею узел лавсана. При сгибании бедра седалищный нерв не прикасается к бедренной кости, поскольку отделен от нее мышцами.

При отве­дении бедра нижние концы средней и малой ягодичных мышц пришиваем к наружной головке четырехглавой мышцы. В послеоперационном периоде показаны отведение конечности и иммобилизация гипсовой шиной. Верхний конец бедренной кости плотно обрастает фиброзно-хря-щевой тканью, которая соединяет кость с областью вертлужной впадины и достаточно ее стабилизирует. Операция обеспечивает хорошую стабильность бедра и движения в достаточном объеме.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *