Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети большеберцовой и бедренной костей.

Что такое интрамедуллярный остеосинтез?

Остеосинтез выполняют после открытой и закры­той репозиции.

  1. Преимущества открытого способа состоят в том что операцию выполняют на обычном операционном столе, при остеосинтезе эвакуируют гематому и костные стружки из костномозгового канала, анатомично репонируют перелом.
  2. При закрытом же способе меньше опасность инфицирования. Перед операцией необходимо выполнить рентгенограммы бедра в двух проекциях с захватом обоих суставов.

Стандартное расстояние при рентгенографии 1 м. При этом стандартизируют рентгеновские снимки, что важно при определении длины и диаметра гвоздя. В этих случаях костномозговой канал на 10% шире и длиннее, чем на рентгенограммах.

Техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза такова.

  • Больной лежит на здоровом боку, поврежденная конечность согнута в коленном суставе под углом 100°, с помощью приспособлений ортопедического стола производят дистракцию.
  • На 3 см проксимальнее большого вертела делают продольный разрез длиной 3 см, послойно рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Пальпаторно определяют верхушку большого вертела.
  • На ширину пальца медиально от верхушки вертела вводят шило, которое вращательными движениями, не повреждая капсулу тазобедренного канала, продвигают в просвет костномозгового канала на глубину 6—8 см.
  • После извлечения шила вместо него вводят проводник диаметром 5 мм с рукояткой.
  • Репонируют-отломки и в дистальный отломок вводят проводник, который затем заменяют на проводник диаметром 3 мм и длиной 90 см, производят контрольную рентгенограмму и по проводчику рассверливают костномозговой канал, начиная со сверла диаметром 8 мм, затем применяют сверла все большего диаметра до тех пор, пока фреза не войдет в хороший контакт с кортикальным слоем.
  • Длину гвоздя подбирают путем измерения расстояния от верхушки большого вертела до щели коленного сустава минус 2—3 см или с помощью проводника. Диаметр гвоздя должен соответствовать диаметру сверла, которым было завершено рассверливание канала. Гвоздь нанизывают на конец проводника и вводят в просвет костномозгового канала ударами молотка массой не более 500 г.
  • При введении гвоздя мимо дистального отломка изменяется звук от удара молотка. В этом случае нужно подтянуть гвоздь, репонировать отломки и снова ввести гвоздь, который не должен доходить до щели коленного сустава на 1—2 см и выстоять над верхушкой большого вертела более чем на 2 см.

Остеосинтез стягивающей петлей

В последние десятилетия появились сообщения о применении 8-об-разного проволочного шва по принципу стягивающей петли. Остео­синтез методом 8-образного серкляжа выполняют при переломах надколенника, локтевого отростка, лодыжек и некоторых других переломах. Техника остеосинтеза обычно такова.

После репозиции отломков кости скрепляют двумя спицами диаметром 1—2 мм. Обычно после этого этапа операции между отломками остается диастаз. Затем в кости на расстоянии 2—3 см от линии перелома просверливают поперечный канал, через который проводят проволоку диаметром 0,8—1 мм. Бе перекрещивают над линией перелома и закрепляют за выступающие концы спиц. Проволоку прочно закручивают с помощью плоскогубцев или специ­ ального инструмента, между отломками достигается плотный контакт.

При сгибании в суставе по линии перелома возникает компрессия. Выступающий конец спиц загибают так, чтобы с них не соскользнула проволока. Они не должны выстоять из кости более чем на 0,5 см. При переломах надколенника для нейтрализации сил растяжения проволоку проводят непременно по передней поверхности надколенника. После операции сгибательные упражнения благоприят­ ствуют консолидации перелома.

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации

В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения внешних аппаратов, так как несложная конструкция, простота монтажа, небольшая опасность инфицирования, непродолжительность операции, ранняя мобилизация больных позволяют использовать аппарат у больных с открытыми переломами и сочетанными травмами. Разработанный нами аппарат можно применять как одно-, двух и трехсторонний.

Одностороннее применение внешнего аппарата — наименее трудоемкая операция, рекомендуемая при переломах плечевой, локтевой, лучевой и большеберцовой костей. Стабильность односторонней фиксации сравнительно небольшая, поэтому для остеосинтеза бедренной кости ее следует применять в исключительных случаях. Односторонний монтаж аппарата наиболее удобен при остеосинтезе большеберцовой кости. Техника операции при односторонней внешней фиксации такова.

Репозицию отломков производят на операционном столе путем скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава по передневнутренней поверхности голени пер­пендикулярно большеберцовой кости производят разрез кожи длиной 0,5 см. С помощью защитной втулки сверлом диаметром 3,5 мм делают отверстие через оба кортикальных слоя. В ближайшем кортикальном слое отверстие расширяют сверлом диаметром 4,5 мм. В дальнем кортикальном слое наносят резьбу метчиком и вводят винт Шанца или спонгиозный винт.

Контролируют положение отломков, после чего на 3 см ниже линии коленного сустава также по передневнутренней поверхности голени производят разрез кожи до кости, рассверливают в ней отверстия сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм и вводят второй винт Шанца или спонгиозный винт.

С помощью зажимов винты фиксируют к штанге. При правильном положении отломков на 2—3 см выше и ниже линии перелома таким же образом рассверливают отверстия в кости сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм, вводят винты Шанца или кортикальные винты и закрепляют их к штанге. Зажимы с винтами при поперечных переломах сближают с помощью контрактора с динамо­ метром, создавая компрессию между отломками в 20—30 кг. При одностороннем внешнем остеосинтезе компрессия отломков создается преимущественно на той стороне, на которой фиксирован аппарат. Для равномерного распределения компрессии по всему диаметру кости необходим изгиб трубки под углом 175° или вееро­ образное введение стержней.

Двусторонняя внешняя фиксация с помощью рамочной конструкции обеспечивает более прочную фиксацию. Ее применяют, как правило, при переломах костей голени, артродезе коленного и голеностопного суставов. При поперечных переломах аппарат используют как компрессирующий, при оскольчатых переломах — в режиме стабильной фиксации. Стабильность отломков при двустороннем остеосинтезе зависит от места введения винтов и стержней: оптимальные условия для стабильности — крайние стержни введены на расстоянии 3 см от линии проксимального и дметального суставов, а средние стержни — не более 2—3 см от линии перелома.

Фиксация отломков улучшается при уменьшении расстояния между штангами. Стабильная фиксация и предупреждение скольжения кости по стержню Штеймана достигаются дугообразным искривлением стержней, введенных в кость, и применением стержней с центральной резьбой. Для стабилизации положения отломков при косых и оскольчатых переломах рекомендуется встречно-боковая компрессия путем соответствующего введения винтов Шанца. Техника внешней фиксации двусторонним аппаратом такова.

  • Репозицию отломков производят на операционном столе с помощью скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости скальпелем рассекают кожу и вводят троакар.
  • Стилет троакара удаляют, через защитную втулку сверлом диаметром 4,5 мм делают сквозное отверстие в кости и с помощью рукоятки или ручной дрели вводят гвозь Штеймана.
  • Второй гвоздь Штеймана вводят таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксируют на штангах и еще раз контролируют положение отломков.
  • При неблагоприятном положении вновь репонируют фрагменты в аппарате. При правильном стоянии отломков вводят третий и четверти гвозди Штеймана, при поперечных переломах создают компрессию между отломками, при косых переломах — встречно-боковую компрессию.

Трехстороннее применение стержневого аппарата целесообразно при коротких фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника применения трехстороннего фиксатора аналогична описанной выше. Дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводят два винта, которые фиксируют к штанге. Последнюю с помощью держателей соединяют с двумя ведущими штангами.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *