Оперативные вмешательства на позвоночнике: виды операций

Лечение повреждений позвоночника должно обеспечивать максимально возможное анатомическое восстановление формы позвоночника, предотвратить компрессию спинного мозга и его элементов, надежно стабилизировать поврежденный отдел позвоночника и тем самым избежать возможных ранних и поздних осложнений. Хирургическая тактика зависит от характера и уровня повреждения, при этом в каждом конкретном случае следует установить, является ли повреждение стабильным или нестабильным.

При наличии определенных показаний, соответствующей оснащенности и хорошей подготовке ортопеда-травматолога следует шире применять раннее первичное оперативное вмешательство при некоторых переломах и переломовывихах независимо от того, сопровождается ли данное повреждение поражением спинного мозга. При хирургическом лечении уменьшается продолжительность периода нетрудоспособности и пребывание больного в стационаре, можно избежать временной, а часто и постоянной инвалидности, предотвратить возникновение поздних осложнений.

Оперативное вмешательство следует производить в ранние сроки, так как чем раньше устраняются посттравматические анатомические нарушения, тем быстрее восстанавливается функция позвоночника. Показания к оперативному вмешательству — разрыв связочного аппарата, закрытые компрессионные проникающие, раздробленные переломы тел позвонков, переломовывихи позвонков, отдаленные последствия повреждений позвонков. Цель оперативного вмешательства — открытое вправление позвонков, предупреждение компрессии спинного мозга и его компонентов, стабилизация поврежденного сегмента в положении коррекции, предупреждение отдаленных осложнений травмы.

Пластика межостистых связок по Юмашеву, Силину, Дмитриеву

Изолированное повреждение межостистых и надостистых связок чаще происходит в шейном и поясничном отделах позвоночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут повреждаться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Если применяемое функциональное лечение эффекта не дало, то показано оперативное вмешательство. Обезболивание — общее или местное.

Положение больного — на животе. Линейным разрезом над верхушками остистых отростков послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Разрез должен включать не менее трех межостистых промежутков с поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы. Позвоночнику придают положение разгибания, обеспечивая возможность некоторого сближения остистых отростков. За остистые отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят плетеный лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завязывают. Задний листок пояснично- грудной фасции отсепаровывают на 3—5 см латерально с обеих сторон остистых отростков. Мобилизованные края фасции оставляют в виде дубликатуры и фиксируют по средней линии несколькими швами к остистым отросткам и связкам. Рану послойно зашивают наглухо.

После операции — постельный режим в течение 2 нед, больной должен лежать на жесткой кровати. Движения в постели не ограничивают. С первых дней после операции назначают занятия лечебной физкультурой и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель. Оперативное лечение переломов, вывихов, переломовывихов шейного отдела позвоночника. При нестабильных переломах шейного отдела позвоночника иногда достаточно малейшего поворота головы, чтобы наступила смерть, поэтому помощь при этих переломах должна быть неотложной. Переломы и переломовывихи атланта и СII относятся к наиболее опасным и трудным для лечения повреждениям. Надежная внутренняя фиксация позвонков может быть осуществлена с помощью окципитоспондилодеза. Операцию выполняют при наложенном за свод черепа скелетном вытяжении.

 Показания к окципитоспондилодезу — переломы атланта, переломы и переломовывихи осевого позвонка или его зуба с тенденцией к смещению. Положение больного — на животе. Обезболивание — общее.

Окципитоспондилодез по Цивьяну

Линейным разрезом от затылочного бугра по средней линии до уровня остистого отростка С рассекают мягкие ткани. Затылочную кость скелетируют от затылочного бугра до заднего края затылочного отверстия. С соблюдением максимальной осторожности скелетируют остистые отростки С . В зависимости от показаний производят ламинэктомию и ревизию спинного мозга. Предложенный Я. Л. Цивьяном Окципитоспондилодез может быть произведен в двух вариантах.

  •  Первый вариант. На 1 см влево и вправо от середины утолщения затылочной кости, сверлом диаметром 2 мм, вертикально в толще кости между наружной компактной и внутренней стекловидной пластинками просверливают два канала. Такой же канал горизонтально формируют у основания остистого отростка С . Через каналы затылочной кости П-образно проводят проволочный шов, один из концов которого должен быть длиннее. Длинный конец шва проводят через отверстие в толще остистого отростка С. Под контролем зрения устанавливают голову в нужном положении. Проволочный шов натягивают и завязывают. Осуществляют гемостаз, накладывают послойные швы и асептическую повязку.
  •  Второй вариант. Этот вариант применяют при необходимости осуществить более надежную фиксацию. В дополнение к манипуляциям, предусмотренным методикой первого варианта, осуществляют костно-пластическую фиксацию поврежденного отдела позвоночника. Для этого скелетируют остистые отростки и дужки С и CHI, с них осторожно снимают компактную кость, вдоль них укладывают два аутотрансплантата. Проксимальные концы трансплантатов укладывают в пазы, сделанные в затылочной кости, дистальные крепят к дужкам.

Оперативное лечение переломовывихов средних и нижних шейных позвонков.

Переломовывихи средних и нижних шейных позвонков относятся к нестабильным переломам, для их устранения требуется незамедлительное оперативное вмешательство. При указанной патологии показан задний спондилодез. Операцию выполняют при предварительно наложенном на свод черепа скелетном вытяжении. Линейным разрезом по ходу остистых отростков послойно рассекают мягкие ткани. Строго по средней линии рассекают выйную связку, осторожно скелетируют остистые отростки и дужки шейных позвонков. При наличии показаний осуществляют ламинэктомию и ревизию спинномозгового, канала. Под контролем зрения вправляют сместившиеся позвонки. После этого производят фиксацию поврежденного отрезка позвоночника либо проволочным швом, либо проволочным швом в сочетании с костным трансплантатом после обширной ламинэктомии.

Оперативное лечение раздробленных компрессионных переломов тел шейных позвонков.

Раздробленные компрессионные переломы могут быть стабильными (при сохранении связочного аппарата) и нестабильными (при повреждении связочного аппарата). При значительном повреждении тел позвонка « смежных дисков могут возникнуть поздние осложнения в виде вторичной компрессии и осевой деформации шейного отдела позвоночника, развиться межпозвоночный остеохондроз, произойти сдавление спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим целесообразно осуществлять раннее оперативное вмешательство — передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка. В предоперационном периоде осуществляют скелетное вытяжение за свод черепа (3—5 сут). Обезболивание — общее. Положение больного — на спине.

Скелетное вытяжение за свод черепа во время операции не прекращают. Тяга направляется несколько вниз и под углом к горизонтальной плоскости в 15—20°. Под надплечье больного подкладывают плоскую подушку. Наиболее удобен при этом вмешательстве передний доступ. Послойно вскрывают мягкие ткани. Переднюю продольную связку над телом поврежденного позвонка рассекают Н-образным разрезом и отслаивают. Освобождают тело поврежденного позвонка. Удаляют отломки тела, поврежденные межпозвоночные диски. Осторожно снимают часть замыкательных пластинок с выше-и нижележащих позвонков. При этом сохраняют их край. В образовавшийся дефект вставляют аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости.

После того как трансплантат вставлен, шейные отделы позвоночника выводят из положения гиперэкстензии. Трансплантант хорошо удерживается телами сомкнутых позвонков. Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде скелетное вытяжение продолжают в течение 7—8 дней, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3 мес. Оперативное лечение закрытых компрессионных проникающих переломов тел грудных позвонков. При компрессионных переломах тел грудных позвонков в случае повреждения краниальной и каудальной замыкающей пластинок поврежденными оказываются и межпозвоночные диски.

Патологический процесс в передних отделах позвоночника влечет за собой развитие кифотической деформации, особенно часто в грудном отделе позвоночника. Иногда небольшая клиновидная деформация тела только одного позвонка приводит к болям. и функциональной несостоятельности позвоночника. Избежать этого осложнения позволяет передний спондилодез позвоночника. Срок выполнения вмешательства — 5—7-е сутки после повреждения. Обезболивание — общее. Положение больного — на левом боку. Доступ правосторонний, чресплевральный; при необходимости можно применять левый чресплевральный доступ. Уровень доступа выбирают в зависимости от локализации повреждения: для нижнегрудных позвонков — уровень IX ребра, для среднегрудных — VI ребра. Кожный разрез проводят по ходу соответствующего ребра от паравертебральной до передней подмышечной линии.

Послойно рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично резецируют ребро на протяжении от шейки до передней подмышечной линии. С помощью винтового расширителя разводят края раны, легкое смещают к корню. В результате становится доступной для проведения манипуляций переднебоковая поверхность тел грудных позвонков. Линейным разрезом по длинной оси позвонков рассекают медиастинальную плевру и отслаивают ее. При необходимости из правостороннего доступа можно подойти к аорте, левой боковой поверхности тел позвонков и левой паравертебральной области. Выделяют, перевязывают и рассекают межреберные артерии и вены, проходящие по передней поверхности тел поврежденных позвонков.

Обнажают переднебоковую поверхность тел позвонков, переднюю продольную связку и межпозвоночные диски. Переднюю продольную связку рассекают продольно, отделяют от тел позвонков и отбрасывают вправо. Больного поворачивают на спину, осторожно проводят реклинацию пораженного позвонка и вновь укладывают больного на бок. В теле пораженного позвонка, захватив часть ниже- и вышележащих позвонков, образуют паз. Полностью удаляют поврежденные диски. В образованный паз плотно внедряют аутотрансплантат. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и фиксируют швами, ушивают рассеченную плевру, осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, плевральную полость дренируют, накладывают повязку. В послеоперационном периоде на 8-е сутки больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кровать на 1/2—3 мес, а затем накладывают гипсовый корсет на 4—6 мес.

Двухэтапный метод лечения переломов позвонков по Ткаченко—Ястребову.

  • Первый этап. С помощью специальной конструкции (скоба-стяжка), закрепляемой за дужки позвонков, осуществляют надежную заднюю фиксацию позвонков. Винтовая нарезка стяжки позволяет устранить кифотическую деформацию при застарелых повреждениях и добиться реклинации.
  •  Второй этап. Через 2—3 нед производят передний корпородез. Обезболивание — общее. Доступ — левосторонний, переднебоковой, внебрюшинный, для верхних и средних поясничных позвонков—видоизмененный подреберно-забрюшинный, к телам нижнепоясничных позвонков — реберно-паховый. В зависимости от характера повреждения тела позвонка применяют различные способы его восстановления. При оскольчато-раздробленных («взрывные») переломах выполняют резекцию /4 тела позвонка, и удаляют замыкательные пластинки вместе с дисками. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат прямоугольной формы внедряют в желоб. Больной при этом находится в положении реклинации.

После устранения гиперкоррекции создается прочная фиксация трансплантата. Задняя фиксация позвоночника, выполненная на первом этапе, облегчает выполнение корпородеза и предупреждает смещение поврежденных позвонков. При последствиях компрессионного перелома позвонка с разрушением краниальной замыкательной пластинки и внедрения диска в тело позвонка применяют межпозвоночный корпородез.

Для стабилизации позвоночника В. Д. Чаклин, Albe, Radulescu применяли спондилодез с помощью костных трансплантатов.

В настоящее время эти операции выполняют, как правило, в комбинации с интеркорпоральным спондилодезом или дополнительной фиксацией металлическими конструкциями.

Задний спондилодез нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника по Хвисюку—Фадееву.

Иммобилизацию металлическим фиксатором конструкции Научно-исследовательского института ортопедии и травматологии им проф. М. И. Ситенко и костной пластикой производят по описанной выше методике. Задний спондилодез достигается тем, что после вправления позвонков на остистые отростки накладывают металлическую пластинку, а затем на субкортикально обнаженные дуги двух выше- и нижележащих позвонков и разрушенные суставные отростки с обеих сторон от фиксатора укладывают корково-губчатые ауто- или аллотрансплантаты. Дополнительная их фиксация не требуется, так как трансплантаты помещают под выступающие части винтов и после ушивания они плотно удерживаются мышечным массивом.

Больным с нестабильными, «взрывными» переломами тел позвонков Н. И. Хвисюк и Г. И. Фадеев предлагают производить интеркорпоральный спондилодез аллотрансплантатом и заднюю фиксацию металлической пластинкой.

Такой перелом обычно сочетается с повреждением задних структур позвоночника (дуги, суставные отростки, связки). Производят декомпрессию спинного мозга путем резекции задних отделов поврежденного тела и удаления его фрагментов. Поврежденное тело полностью не резецируют, а оставляют его передние отделы для контакта с костным трансплантатом. Дефекту между телами и трансплантату придают форму трапеции, основанием обращенной кпереди.

Оперативное лечение закрытых неосложненных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков. Клиновидные компрессионные переломы относятся к стабильным повреждениям позвоночника, поскольку при травме сохраняется связочный и суставной аппарат. Я. Л. Цивьяном и Э. А. Рамихом, а также Г. С. Юмашевым и соавт. разработаны методы фиксации заднего отдела поврежденного отрезка позвоночника. Показания — закрытые неосложненные клиновидные компрессионные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков. Подготовка к операции не отличается от общепринятой предоперационной подготовки. Обезболивание — местное или общее. Положение больного — на животе. Доступ —заднесрединный. Заднюю фиксацию позвоночника по Юмашеву— Силину выполняют следующим образом. Линейный разрез проводят над верхушками остистых отростков. Мягкие ткани послойно рассекают. Непосредственно выше верхнего остистого отростка, подлежащего фиксации, с боков межостистого промежутка Т-образно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции. Поперечная насечка уменьшает натяжение фасции и облегчает дальнейшие манипуляции в ране. Мышцы тупо и остро оттесняют от промежутка на уровне разреза фасции. Таким же образом разрезают задний листок пояснично-грудной фасции и мышцы на уровне остистого отростка позвонка, находящегося дистальнее позвонка, подлежащего фиксации. Через разрезы фасции под толщей мышц с каждой стороны остистых отростков проводят гибкие проводники. По проводникам через межостные промежутки на границе фасции проводят лавсановый шнур несколькими циркулярными витками. Шнур натягивают и завязывают в положении максимального разгибания позвоночника. Рану послойно ушивают наглухо.

Фиксацию позвоночника по Цивьяну—Рамиху выполняют по следующей методике.

Производят срединный линейный разрез кожи, соединяющий верхушки остистых отростков. Длина кожного разреза соответствует протяженности LIV—v позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки и, частично, дужки скелетируют. Рассекают пояснично-грудную фасцию на 0,5 см. Фасцию рассекают на той стороне, на которой будет установлен фиксатор. Если имеется угловая деформация, то целесообразнее устанавливать фиксатор на выпуклой стороне. Один из крючков «стяжки»-фиксатора отвинчивают от муфты. Другой, связанный с муфтой, заводят изогнутым концом в межостистый промежуток и охватывают им верхнюю поверхность отростка, расположенного над сломанным позвонком. Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков.

Отвинченный крючок стяжки вводят в межостистое пространство и захватывают им нижнюю поверхность остистого позвонка, расположенного под сломанным. Крючок винтовой нарезкой соединяют с муфтой. Больному придают положение переразгибания, «стяжка» свинчивается и стабилизирует поврежденный отдел. Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку. На 14—16-й день после операции больному разрешают вставать и проводят активную лечебную гимнастику.

Оперативное лечение переломовывихов в поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника.

Переломовывихи в поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника относятся к нестабильным, так как при этом всегда поражаются задние связки и капсула задненаружных позвоночных соединений. В связи с этим переломовывихи этой локализации служат прямым показанием к стабилизирующим оперативным вмешательством. Прочной стабилизации добиваются путем фиксации позвоночника металлическими пластинками. Вмешательство выполняют сразу после поступления пострадавшего. Положение больного — на животе. Обезболивание — общее. Линейный разрез проводят по линии остистых отростков поврежденного, выше- и нижележащих позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки скелетируют. Удаляют отломки и сгустки фибрина. Позвонок вправляют путем реклинации и фиксируют остистые отростки пластинками. Фиксацию осуществляют болтами через отверстия в пластинках и отверстия, проделанные шилом в основании остистых отростков. Рану послойно ушивают. Производят гемостаз и накладывают асептическую повязку.

Оперативное лечение компрессионных раздробленных проникающих переломов тел поясничных позвонков.

Закрытые компрессионные и раздробленные проникающие переломы чаще всего возникают на уровне LIII. При этих переломах поврежденными оказываются оба смежных межпозвоночных диска. Связочный аппарат при таких повреждениях не страдает. Чтобы ускорить процесс выздоровления, целесообразно произвести спондилодез. В ряде случаев после заднего спондилодеза наступает вторичное компрессирование тела сломанного позвонка. Во избежание этого необходимо полностью восстановить высоту переднего отдела позвонков, удалить поврежденные диски и добиться костного сращения поврежденного позвонка со смежным путем переднего спондилодеза. Достичь этого можно частичным замещением тела раздробленного позвонка аутотрансплантатом.

Частичное замещение тела поясничного позвонка при раздробленных проникающих переломах.

Показания — компрессионный раздробленный перелом тела позвонка или позвонков. Положение больного — на спине с валиком. Обезболивание — общее. Доступы делят на задний, задненаружный, передний, чрезбрюшинный, передний и передненаружный внебрюшинный. Задний доступ позволяет производить манипуляции на остистых, поперечных суставных отростках и дужках позвонков. Для того чтобы облегчить проведение манипуляций, необходимо полностью обнажить сломанный позвонок, выше- и нижележащие диски, каудальный конец вышележащего позвонка и краниальный конец нижележащего позвонка.

Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вен, проходящих по передней поверхности тел позвонков. П-образно рассекают переднюю продольную связку и откидывают ее вправо. В результате обнажается переднебоковая поверхность тел позвонков. Удалить костные отломки легко, так как они связаны с позвонком только фиброзным кольцом диска. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя часть. Обязательно должны быть удалены разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего позвонка и краниальную нижележащего. Таким образом образуется прямоугольный дефект. Из крыла подвздошной кости получают трансплантат, по форме соответствующий дефекту, но несколько больших размеров.

Трансплантат плотно заклинивают в дефекте. Укладывают трансплантат так, чтобы его губчатая поверхность соприкасалась с резецированными поверхностями. Производят тщательный гемостаз. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и прикрывают переднюю поверхность трансплантата. Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку. Больного укладывают на спину на кровать со щитом, нога его слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В этом положении больной находится 10—12 сут, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3—4 мес. Спустя 4 мес накладывают гипсовый Корсет и больного выписывают. Через 8—10 мес после операции корсет снимают.

Остеосинтез по Козловскому

Положение больного —на животе. Доступ — заднесрединный. Этот вид остеосинтеза применяют только при повреждениях в поясничной области для фиксации крестца с LIV—v. Готовят костный трансплантат П-образной формы. Освобождают остистые отростки Lm_v и Si. После обнажения этой области оттягивают мышцы в сторону, освежают кортикальный слой дужек, отростков и крестца. После этого устанавливают трансплантат так, чтобы свободные концы его были направлены кверху и охватывали с обеих сорон остистые отростки, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть. Рану послойно ушивают. Больной 3—4 дня лежит на животе, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3 мес.

Остеосинтез при переломе LV.

Показания — обширные разрушения тела Lv грубые поражения связочно-сумочного аппарата при отсутствии смещения позвонков и значительной их подвижности. Доступ — заднесрединный. Берут трансплантат шириной 4—5 см. В центре его выпиливают отверстие, по форме и размерам соответствующее остистому отростку сломанного позвонка. Затем с обеих стоорон трансплантата выпиливают сквозные отверстия с таким расчетом, чтобы в них поместились остистые отростки выше- и нижележащих позвонков. Приготовленный трансплантат нанизывают на отростки до скелетированных дужек и укрепляют шелковыми нитями, проведенными через межостистые связки. В послеоперационном периоде больной лежит на жесткой постели, поведение активное.

Передний крестцрво-поясничный артродез по Чаклину

Этот тип фиксации применяют для соединения LV и SI. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее. Доступ — передний чрезбрюшинный. Рассекают послойно аневроз наружной косой мышцы живота. По ходу разреза, который начинается на 4—5 см латерально от симфиза и продолжается до реберной дуги, разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Тупо отслаивают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Брюшина при этом легко отслаивается и ее оттягивают медиально и кверху с помощью широких брюшных крючков. Левый мочеточник отходит кпереди. Перед обнажением тела позвонка при помощи тупых защитников осторожно смещают вправо общую подвздошную вену и артерию, не выделяя сосуды из окружающей клетчатки.

При этом предварительно пересекают 1—2 коммуникантные ветви от расположенного рядом симпатического ствола. Обнажив переднюю поверхность Lv, вскрывают пространство между LV и SI. Долотом образуют клин, отсекая нижнюю поверхность тела Lv и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Готовят аутотрансшгантат, по величине и форме соответствующий образовавшемуся дефекту. Плотно заполняют дефект трансплантатом, который удерживается на месте в результате заклинивания между позвонками. Периостная поверхность трансплантата обращена в брюшную сторону.

Ламинэктомия

Ламинэктомия — вскрытие спинномозгового канала позвонков — является этапом какой-либо операции на позвоночном столбе большого объема. Как самостоятельную операцию ее применяют с целью декомпрессии спинного мозга. Положение больного — на животе. Обезболивание — местное инфильтрационное, общее. Доступ — задне-срединный. Кожный разрез проводят параллельно остистым отросткам по их верхушкам. Послойно рассекают мягкие ткани. Скелетируют остистые отростки и дужки позвонка. Скелетированные отростки откусывают у основания костными щипцами и разрезают нади межостистые связки. После этого остистые отростки вместе со связочным аппаратом удаляют. Провопят тщательный гемостаз. Затем осуществляют резекцию дужек изогнутыми щипцами. Резекцию удобнее начинать со срединных отделов дужек, а затем расширять костную рану в стороны. Дужки удаляют до суставных отростков.

Число удаленных дужек определяется зоной распространения патологического процесса. Операцию завершают послойным ушиванием раны. Эта операция может быть дополнена задним спондилодезом с применением костных трансплантатов и металлической пластинки. В послеоперационном периоде по показаниям применяют внешнюю фиксацию корсетной гипсовой повязкой или корсетами из современных полимерных материалов (поливик, неофракт). По показаниям может быть также выполнена гимиламинэктомия, при которой ограничиваются резекцией только половины дужки позвонка. При этом стабильность позвоночника в целом не страдает.

Возможны также варианты краевой резекции двух дужек без нарушения их целости. Этот вид оперативного вмешательства выполняют по строгим показаниям, когда локализация патологического очага предельно четко установлена с помощью прецизионых методов диагностики (компьютерная томография, сканирование с помощью аппаратов, работающих по принципу ядерного магнитного резонанса). Операции с ограниченной резекцией дужки позвонка отличаются малой травматичностью, не требуют длительного постельного режима и дополнительной внешней иммобилизации.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *