Переломы бедренной кости: виды, симптомы, лечение, операция и реабилитация

Перелом бедренной кости характеризуется потерей ее целостности. Обычно переломы бедра случаются вследствие прямого воздействия, удара или падения на ногу. К сожалению, таких ситуаций, когда человек ломает ногу, много. Случаи учащаются в зимнее время, когда на улице гололед. Такие повреждения вызывают множество осложнений.

Основной способ диагностики переломов бедра — это рентгенография. При внутрисуставных переломах бедра дополнительно проводится МРТ сустава. Лечение перелома бедра заключается в репозиции отломков и их фиксации спицами, трехлопастным гвоздем или аппаратом внешней фиксации; по показаниям применяется скелетное вытяжение.

Перелом бедра встречается в 6-10% случаев среди повреждений костей скелета. В МКБ 10 травме присвоен код S72.

Что такое перелом бедренной кости? Виды и типы

По статистике переломы бедренной кости составляют у взрослых 6 % и 18% среди детей от среднего показателя травмирования скелета. Повреждения такого рода могут повлечь за собой серьезные проблемы со здоровьем и требуют длительных и грамотных лечебных мероприятий. Лечение может проводится разными способами – тутор, вытяжка, штифт – в зависимости от разновидности травмы и постановки точного диагноза.

Бедренная кость представляет собой самую крупную трубчатую кость в скелете человека. Она состоит из верхнего и нижнего эпифиза, между ними находится диафиз. Верхний конец кости представлен головкой бедра, соединенной с диафизом посредством тонкой шейки. Слабое кровоснабжение головки бедра, особенно в пожилом возрасте, ухудшает заживление внутрисуставных переломов в области тазобедренного сочленения.

Переломы бедра могут стать результатом и прямой и непрямой травмы. В медицине повреждения проксимального конца, дистального конца и диафиза выделяют как отдельные категории. Травмы костей бедра относят к особо тяжелым повреждениям, так как зачастую они сопряжены с обильным кровотечением (в том числе внутренним), ярко выраженными болями и посттравматическим шоковым синдромом.

Выделяют три основные группы переломов бедра:

  • переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
  • диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости);
  • переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости.

Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.

Типы перелома:

  • Открытый
  • Закрытый

От разновидности и типа повреждения специалистом-травматологом подбирается лечебный комплекс. Он может быть консервативным (без вмешательства хирурга) или операбельным.

Оскольчатые переломы ухудшают прогнозы на выздоровление, усложняют лечение. Своевременно оказанная первая помощь может выправить ситуацию, улучшить восстановление после травмы.

Симптомы и признаки

Перелом бедренной кости имеет симптоматику, которая варьируется в зависимости от типов, перечисленных выше, тем не менее, существуют общие симптомы, такие как:

  • локализованная боль
  • отёк и припухлость
  • невозможность двигать конечностью и встать

В случае закрытого перелома (когда сохраняется целостность кожи) может возникнуть внутреннее кровотечение, что приводит к появлению фиолетовых кровоподтёков.

Пораженная конечность становится короче и толще, часто выворачивается наружу.

Симптомы при повреждении тела бедренной кости:
  • сильная боль, которая усиливается при движении больной конечностью;
  • уменьшение ноги в длине;
  • подвижность конечности там, где её не должно быть;
  • деформирование в районе травмы; неестественное положение ноги;
  • отёчность, гематома на участке повреждения;
  • болевой шок.

Самое главное при переломе — обратится к врачу, ведь своевременная помощь способствует избеганию очень серьезных последствий. Как же понять, что бедро сломано. На самом деле сделать это очень легко, поскольку перелом обладает характерными классическими признаками, определить которые очень просто.

Первая помощь

При подозрении на перелом бедренной кости необходимо вызвать карету скорой помощи. Своевременная диагностика и терапия улучшают прогноз заболевания и снижают риск появления осложнений. В арсенале медиков скорой помощи есть необходимые транспортные шины для иммобилизации поврежденной ноги и лекарственные препараты (инфузионные растворы, анальгетики) для поддержания удовлетворительного состояния пострадавшего на пути в лечебное учреждение.

При повреждении диафиза кости часто возникает массивное внутреннее (при закрытых переломах) или наружное (при открытых травмах) кровотечение, развивается болевой шок, что требует оказания неотложной помощи.

При переломе бедренной кости очень важно своевременно и правильно оказать неотложную помощь. Правила оказания доврачебной помощи заключаются в следующей медицинской последовательности:

  • Вызвать скорую, сообщим о произошедшем.
  • Использовать анестетик, болеутоляющее средство, для предотвращения болевого шока.
  • Зафиксировать ногу, провести транспортную иммобилизацию.
  • Если возникла кровопотеря, необходимо сразу обработать рану антисептическим средством и предотвратить кровопотерю.

При открытом переломе бедра часто происходит повреждение сосудов и артерий, в таком случае кровоизлияние будет сильное, кровь необходимо будет остановить с помощью жгута или плотного закрытия раны стерильным бинтом или марлей. Приблизительная кровопотеря 1–1,5 литра крови (1000–1500 мл).

Таким образом, первые действия при переломе бедра заключаются в обездвижении трех суставов:

  • голеностопного;
  • коленного;
  • тазобедренного.

Перелом бедра при ДТП, таким образом, нуждается в накладывании длинной шины, которая должна обеспечивать надежную фиксацию области от подмышечной впадины до лодыжки. Если же в подобном случае окружающие не знают метод наложения повязки при переломе бедра (идет речь о шине Дитерихса), лучше в качестве фиксирующих средств использовать подручные предметы или же просто прибинтовать ногу с поврежденной бедренной костью к здоровой.

Переломы бедренной кости у детей

Переломы бедренной кости у детей требуют, как правило, стационарного лечения. С неодинаковой частотой они встречаются во всех возрастных группах детей, включая новорожденных. Наши данные основаны на анализе изучения 1889 детей с переломами бедренной кости, что составляет 8,5 % по отношению ко всем переломам. По частоте они занимают четвертое место после переломов костей предплечья, плеча и голени.

В возрасте до года было 78 (4,2 %) пациентов, от 1 до 3 лет — 304 (16,1 %), от 3 до 7 лет — 455 (24,1 %), от 7 до 14 лет — 946 (50,1 %) и старше 14 лет — 106 (5,6 %). Бытовая травма имела место у 1362 (72,1 %), уличная — у 232 (12,3%), дорожно-транспортная— 163 (8,6 %) и спортивная — у 132 (7,0 %) пациентов.

Возрастные анатомо-физиологические особенности бедренного сегмента и механизм травмы обусловливают определенную частоту и характер диафизарных, метафизарных и эпифизарных повреждений на том или ином уровне.

Симптомы

При медиальных переломах преобладают явления внутрисуставного повреждения, при латеральных — околосуставного. Помимо обычных признаков перелома отмечается избыточная наружная ротация конечности и резкое усиление болей при попытке ее устранения, сглаживание контуров тазобедренного сустава, болезненные пассивные движения и невозможность активных движений в суставе.

При разобщении отломков определяется симптом «прилипшей» пятки. В ряде случаев патологическая установка конечности в положении наружной ротации бывает довольно стойкой, с явлениями пружинящего ограничения подвижности, что напоминает клиническую картину травматического вывиха. Такое состояние бывает вызвано вклинением между проксимальным отломком и мягкими тканями смещенного кзади, ротированного в наружную сторону дистального фрагмента бедренной кости.

Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух проекциях. Очень важно осуществить правильную укладку и получить качественные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

  • Для получения снимка в боковой проекции необходимо по возможности отвести и согнуть в тазобедренном суставе здоровую ногу.
  • Рентгеновская трубка располагается со стороны промежности в направлении поврежденного сустава снизу вверх и в латеральную сторону.
  • Кассета размещается перпендикулярно рентгеновскому лучу с поврежденной стороны над большим вертелом. Удачная рентгенограмма в этой проекции с захватом всей шейки и головки бедренной кости существенно дополняет данные переднезадней проекции.
  • Рентгенограмма в боковой проекции дает возможность обнаружить малейшие нарушения взаимоотношений фрагментов, особенно при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также переднезадние и угловые смещения при шеечных и вертельных переломах.
  • Рентгенография в двух проекциях является обязательной и в качестве контроля за правильностью и полнотой сопоставления костных фрагментов после первичной репозиции, и на этапах последующего лечения.

Лечение

По поводу лечебной тактики при переломах бедренной кости нет единого мнения, в частности о выборе метода лечения переломов бедра у детей дошкольного возраста. Даже когда речь идет о классической методике Шеде, то и здесь нет четкости в определении возрастных границ его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяжение в вертикальном положении конечности только у детей до 1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего возраста. Многие пользуются вытяжением за кожу бедра и голени и у детей более старшего возраста, придавая конечности горизонтальное положение на стандартных шинах.

У детей старше 5—6 лет Блаунт рекомендует вытяжение по Расселу — горизонтальное клеевое вытяжение за бедро с петлей в подколенной области. До сих пор еще при диафизарных переломах бедренной кости у детей практикуется одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация, как метод выбора, а к скелетному вытяжению прибегают только в неудавшихся случаях. Имеются также сторонники активной хирургической тактики — точного сопоставления отломков, широко ставя для этого показания к открытой репозиции и интрамедулярному остеосинтезу, а в последнее время — внеочаговому компрессионно-дистракционному методу лечения.

Вместе с тем, Блаунт, например, считает, что даже при явной интерпозиции операция у детей не показана, так как для заживления перелома в детском возрасте мышечная интерпозиция не является препятствием. Показания к операции при закрытых переломах бедренной кости у детей, отмечают V. Vecsei and E. Trojan (1981), всегда бывают дискуссионны, и оптимальные решения приобретаются по мере накопления собственного клинического опыта.

Даже в специальных изданиях по детской травматологии высказываются сомнения в целесообразности устранения смещения отломков по длине, например при множественных переломах у детей, так как бедренная кость после перелома, по мнению этих авторов, обгоняет длину здоровой конечности до недопустимых пределов. И поэтому в течение ряда лет требуется назначение специальных ортопедических изделий для выравнивания длины обеих нижних конечностей.

 

Травматический эпифизеолиз головки бедренной кости

Травматический эпифизеолиз головки чаще встречается у подростков в результате падения. Происходит взаимное смешение фрагментов — головка ротируется и оказывается смещенной кзади и книзу от шейки, дистальный фрагмент (шейка) смещается кверху, кпереди и сегмент устанавливается в положении наружной ротации,

Симптомы:

  • Жалобы на боль в тазобедренном суставе,
  • нарушение функции конечности,
  • конечность устанавливается в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и наружной ротации.

Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию перелома и характер смещения.

Лечение

Устранение смещения может быть достигнуто одномоментной ручной репозицией, экстензионным методом и оперативным. В свежих случаях проводится одномоментная закрытая репозиция под общим обезболиванием — производят сгибание конечности в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, при наружной ротации конечности осуществляется тракция по длине бедра, не прекращая тракции, конечность отводят, ротируют кнутри и разгибают в суставах. Фиксацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой или повязкой Уитмена. Продолжительность иммобилизации- 10-12 нед. В последующем проводят восстановительную терапию и разрешают дозированную нагрузку (ходьба на костылях). Полная нагрузка разрешается через 4-5 мес после травмы.

При несвежих переломах репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят за над мыщелки бедренной кости. Вначале осуществляют тракцию по длине в положении небольшого приведения конечности и наружной ротации; по устранении смещения по длине конечность постоянно отводится и ротируется кнутри. Продолжительность вытяжения-10-12 нед. В процессе вытяжения проводят массаж, движение в смежных суставах. Разработку движений в тазобедренном суставе начинают через 8 нед. Разрешается дозированная нагрузка в течение 1-1,5 мес после прекращения вытяжения, полная -через 4-5 мес.

При неуспехе закрытых методов осуществляют открытую репозицию и фиксацию металлическими (толстыми спицами, трехлопастный гвоздь) конструкциями. Иммобилизацию после оперативного лечения осуществляют гипсовой повязкой, как и после закрытого вправления. Продолжительность иммобилизации и сроки восстановления спорности конечности такие же.

Медиальные переломы шейки бедренной кости

Эти повреждения относятся к внутрисуставным переломам и чаще всего встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Суставная часть проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого возраста недостаточно кровоснабжается, так как сосуды связки головки облитерируются и кровоснабжение осуществляется только за счет сосудов вертельной области. Это обстоятельство обусловливает факт частого развития асептического некроза головки или несращения. Сращение отломков при медиальных переломах шейки происходит только за счет эндостального костеобразования и, следовательно, возможно при идеальной репозиции, плотном контакте между отломками и абсолютной неподвижности в области перелома.

Клиника

При вколоченном переломе шейки больные жалуются па боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе или осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе обычно сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком вколоченного перелома является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой па область колена). Сомнения в диагнозе разрешает рентгенография в 2 проекциях.

Все многообразие этих переломов можно разделить на вальгусные (или абдукционные), которые часто бывают вколоченными, и варусные (или аддукционные), для которых типично разобщение костных отломков,

При варусном переломе шейки опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах, При несвежем переломе, когда наступает смещение бедра по длине, заметно расширение вертельной области и укорочение конечности.

Как лечить?

При вколоченном переломе лечебные мероприятия должны быть направлены па предупреждение расколачивания. Это достигается разными путями:

  1. проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена без стопи. Такую повязку можно накладывать лицам физически крепким, не старым. Продолжительность иммобилизации — 2-3 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Удержания отломков во вколоченном состоянии можно достичь, применяя постоянное вытяжение малыми грузами. Таков метод лечения применим, если сопутствующая патология или сочетанная травма требуют соблюдении постельного режима. Длительность вытяжения-2 мес, дозированная нагрузка через 3-4, а полная — через 5-б мес;
  2. соблюдение ортопедического режима может быть достигнуто применением деротационного сапожка в течение 2 мес при постельно-амбулаторном режиме больного. Дозированная нагрузка разрешается через 3-4, а полная — через 5-6 мес; 3) предлагается и оперативная стабилизация вколоченного перелома как мера профилактики возможного разобщения отломков. Такой метод лечения применяют при неустойчивом вколачивании отломков у больных с повышенным мышечным тонусом (спастические параличи) или возможным двигательным возбуждением (эпилепсия).

При варусных переломах возможно применение нескольких методов лечения; экстензионного, иммобилизационного, оперативного и формирование ложного сустава.

Сопоставление отломков и их удержание до сращения методом постоянного вытяжения может быть применено у лиц молодого возраста, у которых отсутствие сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем допускает возможность длительного постельного режима в течение 12 нед. Сохранение кровоснабжения головки бедренной кости за счет сосудов круглой связки у лиц молодого возраста вселяет надежду на возможность консолидации. По прекращении вытяжения разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка-через 5-6 мес.

Иммобилизационный метод лечения предусматривает фиксацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена после одномоментной закрытой репозиции. Последнюю проводят под внутрисуставной анестезией или общим обезболиванием и она включает последовательную тракцию по длине в положении приведения конечности и ее небольшого сгибания до устранения смещения но длине с последующим отведением и внутренней ротацией конечности. ,

После рентгенологического контроля в 2 проекциях накладывают гипсовую повязку. Продолжительность иммобилизации — 2, 5-3 мес. Полная нагрузка — 4-6 мес. Этот метод лечения может быть применен у лиц молодого возраста, способных вынести неудобства большой гипсовой повязки. Оперативные методы лечения включают различные способы остеосинтеза или .

Широко распространен метод остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Оперативное вмешательство может быть проведено закрытым и открытым путем. Открытую репозицию проводят под общим обезболиванием, она показана при невправимых переломах (интерпозиция) или при отсутствии возможности для проведения рентгенологического контроля по ходу оперативного вмешательства.

В остальных случаях производят внесуставный остеосинтез. Сопоставление отломков проводят одним из методов на ортопедическом столе после предварительного внутрисуставного введения 15 мл 1-2% раствора новокаина. Операцию проводят под местным обезболиванием или нейролептанальгезией с применением различных направителей (Петрова — Яснова, Каплана, спиц) с рентгенологическим контролем основных этапов операции — сопоставления, положения направителя, проведения фиксатора.

Для обеспечения устойчивого положения конечности в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение деротационного сапожка. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучение передвижению с помощью костылей начинается через 2-3 нед после операции, дозированная нагрузка разрешается через 3-4 мес, полная — через 5-6 мес после операции. Динамическое рентгенологическое наблюдение за течением репаративных процессов осуществляется каждые 1, 5-2 мес. Этот метод лечения показан лицам пожилого и старческого возраста.

Эндопротезирование при медиальном переломе шейки бедренной кости показано при многооскольчатых субкапитальных переломах и при нарушении кровоснабжения проксимального отломка, определение которого производят вазографией или применением радиоактивных изотопов. Чаще всего применяют эндопротезы Мура. Оперативное вмешательство осуществляют под общим обезболиванием. Движения оперированной конечностью начинают через 10-12 дней после операции, ходьба на костылях с дозированной нагрузкой — через 2-3 нед, полной нагрузкой — через 1, 5-2 мес после операции. Если сопутствующая патология у лиц преклонного возраста не позволяет применить уже описанные методы лечения, сращение не наступит и у больных образуется псевдоартроз.

Ведение таких больных должно предусматривать максимальную их двигательную активизацию как один из наиболее действенных методов профилактики осложнений трофического (пролежни) характера и осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, Однако двигательной активности больных, наряду с факторами общего характера, препятствует болевой синдром в месте перелома, что заставляет больных принимать вынужденное положение в постели. Наиболее эффективным методом борьбы с болью является внутрисуставное введение концентрированных растворов (2% раствор новокаина) анестетиков или пролонгированная проводниковая анестезия бедренного и запирательного нервов.

Обычно проводят анестезию с интервалом в 2-3 дня 3-4 раза. В условиях анальгезии проводят активные движения в тазобедренном суставе, высаживание больного в постели, подъем на костыли. Ранние активные и пассивные движения способствуют формированию псевдоартроза. Ортопедическую профилактику развитии фиксированного положения наружной ротации конечности осуществляют применением деротационного сапожка или шины.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедренной кости

Вертельная область представляет собой метафиз бедренной кости и состоит из губчатой ткани, хорошо кровоснабжаемой, что обусловливает существенную кровопотерю при переломах в этой области и образование значительных гематом. Переломы вертельной области хорошо срастаются, однако окончательная костная перестройка протекает длительно. Поэтому нагрузка на конечность по избежание образования варусной деформации возможна не ранее 3-4 мес. Значительное число мышечных прикреплений в этой области образует своеобразный соединительно-тканный футляр, препятствующий значительному смещению фрагментов по длине.

Различают переломы межвертельные, чрезвертельные и изолированные большого и малого вертелов. Механизм переломов чаше прямой — падение на область вертела, реже — скручивание.

Признаки

Симптомы: при переломах вертельной области кроме жалоб на боль и нарушение функции конечности отмечается выраженная припухлость по передней поверхности (гематома), наружная ротация конечности, симптом «прилипшей пятки».

Методы терапии

Иммобилизационный метод при переломах вертельной области как самостоятельный метод лечении не применяют или применяют редко из-за громоздкости повязки и невозможности предотвратить возникновение варусной деформации конечности.

Экстензионный метод лечения применяют у лиц молодого возраста и у пожилых людей при отсутствии у них сопутствующей терапевтической патологии (легочно-сердечная недостаточность), которая препятствует длительному пребыванию в постели. Спицу проводят над мыщелками бедра, первоначальный груз — 3- 4 кг, репозицию отломков достигают применением небольших грузов -5- 6 кг. Длительность скелетного вытяжения — 6 нед, затем скелетное вытяжение заменяется клеевым на 2 нед. Дозированная нагрузка разрешается через 2, 5-3 мес, полная — через 3, 5-4 мес.

Оперативный метод лечения

Межвертельных и чрезвертельных переломов находит все большее применение у лиц пожилого возраста, которым трудно выдержать тяготы большой гипсовой повязки или длительное пребывание в постели во время применения постоянного вытяжения. Оперативную стабилизацию перелома проводят углообразной (величина угла конструкции должна соответствовать шеечно-диафизарному) конструкцией, одну из бранш которой вводят в шейку и головку, а вторую с помощью шурупов крепят к диафизу. Более удобны для применения разъемные конструкции, состоящие, как правило, из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки. Операция остеосинтеза вертельного перелома более тяжелая и сложная в сравнении с остеосинтезом перелома шейка бедренной кости и требует более продолжительной и тщательной подготовки. Оперативное вмешательство проводят на ортопедическом столе, под местным или общим обезболиванием.

Устойчивое положение конечности в раннем послеоперационной периоде достигается применением деротационного сапожка. При достижении устойчивого скрепления отломков после снятия швов разрешается ходьба с костылями, дозированная нагрузка разрешается через 1, 5 мес, полная — через 2, 5-3 мес.

При наличии тяжелой терапевтической патологии, когда применение вышеописанных методов лечения невозможно, соблюдение ортопедической укладки конечности достигают применением деротационного сапожка при нулевой ротации конечности (надколенник обращен кпереди). При таком ведении переломы срастаются в варусном положении. Однако уход за больными облегчается.

Изолированные переломы большого вертела

Чаще всего происходят от прямой травмы, реже возможен отрывной перелом по типу апофизеолиза от чрезмерного напряжения мышц.

Клиника

Жалобы на боль в области большого вертела, нарушение отведения конечности и ротационных движений. Опороспособность конечности сохранена. Заметна припухлость и кровоподтек в области вертела, у худощавых людей легко пальпируется фрагмент вертела.

Лечение

Изолированные переломы большого вертела чаше носят ос кольчатый характер и анатомичкой репозиции достигнуть сложно. Методом выбора является применение постоянного клеевого вытяжения в положении максимального отведения конечности. Длительность вытяжения -3-4 нед. Через 2 нед от начала лечения необходимо начинать постепенное приведение конечности до среднефизиологического положения. Осевая нагрузка по прекращении вытяжения не ограничивается.

При большом смещении монолитного фрагмента большого вертела показана оперативная его фиксация винтом. После операции конечность укладывают в положение отведения, постельный режим соблюдается 3 нед. Осевая нагрузка разрешается по прекращении постельного режима. Трудоспособность восстанавливается через 5- 7 нед.

Изолированные переломы малого вертела

Носят отрывной характер и встречаются редко.

Симптомы и признаки

Жалобы на боль в паховой области, усиливающуюся при сгибании конечности, иногда заметна припухлость, болезненность при пальпации. Патогномоничен симптом Людлофа: сидящий больной не может согнуть ногу в тазобедренном суставе, так как при этом положении конечности сгибание осуществляется сокращением подвздошно-поясничной мышцы. Диагноз уточняется рентгенографией.

Лечение

Приближение оторванного и сместившегося малого вертела возможно изменением положения ноги — конечность должна быть согнута до прямого угла, несколько приведена и ротирована кнаружи. Удержание конечности в таком положении в течение 4-5 нед возможно с помощью гипсовой повязки или постоянного клеевого вытяжения. Предпочтительнее экстензионный метод лечения, так как он позволяет постепенно изменить вправляющее положение конечности в течение последней недели вытяжения, предотвратив образование порочного положения конечности. По прекращении иммобилизации разрешается нагрузка конечности. Молодым людям необходимо рекомендовать воздержание от чрезмерных нагрузок в течение года.

Переломы диафиза бедренной кости

Диафизарные переломы чаще всего происходят от прямой, реже непрямой травмы. Переломы бедренной кости, даже закрытые, сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, а значит и значительным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обусловливают частое развитие шока, а если такого нет, то подобных больных необходимо считать шокоопасными и проводить им противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Особенности мышечных прикреплений на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях.

При переломе в верхней трети проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы), а также отводится (отводящие мышцы бедра). Дистальный конец тягой двусуставных мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц-кнутри.

При переломах в средней трети на фрагменты оказывают действие практически только двусуставные мышцы и поэтому типичным является только смещение по длине.

При переломах в нижней трети дистальный фрагмент под действием 2 головок икроножной мышцы, прикрепляющихся к мыщелкам, смещается кзади, что создает опасность или приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка. Поэтому устранение такого смещения следует проводить в ургентном порядке.

Как проявляется заболевание?

При переломах диафиза бедренной кости значительно нарушается общее состояние организма, часто бывает шок. Местно определяется припухлость, нарушение конфигурации бедра, угловые деформации, укорочение, пассивное положение в наружной ротации дистального фрагмента. При значительных смещениях фрагментов по ширине иногда удается при пальпации определить выстоящие концы костных отломков.

Терапия

При лечении диафизарных переломов бедренной кости возможно применение 3 основных методов; иммобилизационного, экстензионного и оперативного.

Как самостоятельный, иммобилизационный метод применяют довольно редко, так как даже при идеально сопоставленных отломках в гипсовой повязке может наступить смещение. Его можно применять при переломах у детей без смещения или при переломах с угловым смещением, легко устраняемых во время наложения гипсовой повязки или этапным путем в процессе лечения. Чаще этот метод применяют как вспомогательный.

Экстензионный метод лечения показан при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые), В зависимости от уровня перелома системы постоянного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой области бедра. Первоначальный груз на скелетной тяге- 4- 5 кг. Конечность укладывают в отведении до 100-110° и сгибании в коленном и тазобедренном суставах под углом 130-140°.

Постепенно наращиваются грузы на скелетной тяге до 6- 8 кг. Величину грузов определяют степенью развития мышц, величиной смещения фрагментов по длине, давностью перелома, степенью повреждения мышц.

При переломах бедренной кости в средней трети конечности придается средне-физиологическое положение. Устранение смешения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.

Репозицию сместившегося кзади дистального фрагмента при переломах бедренной кости в нижней трети осуществляют своеобразным направлением скелетной тяги и особым положением конечности. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки или надмыщелковую область. Более целесообразно проведение 2 спиц на расстоянии 1, 5- 2 см. Допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Конечности придают положение со значительным сгибанием в коленном суставе (иногда до прямого угла), стопу устанавливают в положении подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что снимает активную причину смещения. Тракцию за скелетную тягу осуществляют в 2 направлениях — по оси бедра и кпереди перпендикулярно оси дистального фрагмента. Первоначальный груз по оси конечности — 4- 5 кг, на репонирующей спице — 2- 3 кг.

По мере выведения дистального фрагмента из подколенной области изменяется и направление вытяжения на «вправляющей» спице. При отсутствии признаков сдавления сосудисто-нервного пучка сопоставление отломков осуществляют постепенным наращиванием грузов и обычный срок (2-3 дня). При наличии таких признаков репозиция должна быть форсированной, иногда показано применение и ручного сопоставления. Обязательным условием такой репозиции является полное обезболивание и достаточная мышечная релаксации, что достигается местным, проводниковым или общим обезболиванием.

Длительность скелетного вытяжения при диафизарных переломах- 6 нед — до образования первичной костной мозоли. В дальнейшем можно продолжать лечение функциональным методом, заменив систему скелетного вытяжения клеевым сроком на 2 нед с лечебной гимнастикой и последующим переводом на ходьбу с помощью костылей. Такой метод ведения более прогрессивен, так как обеспечивает восстановление движений в суставах к моменту обеспечения опорной функции поврежденного сегмента. По истечении срока скелетного вытяжения возможно применение иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой сроком на 4-6 нед.

Однако такое ведение больного приводит к образованию иммобилизационных контрактур, что требует потом длительной лечебной гимнастики в стационарных условиях. Смена экстензионного метода лечения на иммобилизационный чаще всего является мерой вынужденной при возникновении необходимости в эвакуации больного, при замедленной консолидации. Дозированная нагрузка на конечность разрешается через 2-3 мес с учетом плоскости излома, степени выраженности репаративных процессов. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

  Оперативное лечение переломов диафиза бедренной кости показано при выраженной интерпозиции, препятствующей сопоставлению, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при трудно удерживаемых в состоянии репозиции переломах, при повреждении сосудисто-нервного пучка. В последнем случае оперативное вмешательство проводят в ургентном порядке.

Наиболее широкое распространение при диафизарных переломах бедренной кости получил метод интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями различной конструкции. Принципиальным является сам способ осуществления остеосинтеза. Чаще всего подбирают металлические фиксаторы соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости. Такая фиксация не обеспечивает стабильности на месте перелома и обязательно требует дополнительной внешней фиксации гипсовой повязкой в послеоперационный период.

Другие способы предусматривают применение толстых металлических фиксаторов с рассверливанием костномозгового канала на всю длину фиксатора (методика Кюнчера). После такой стабилизации перелома внешнюю иммобилизацию не применяют и больным разрешают дозированную нагрузку по заживлении операционной раны. Во время применения внешней иммобилизации дозированная нагрузка начинается через 6 нед, длительность иммобилизации — 2-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

Переломы мыщелков бедренной кости

Являются повреждениями внутрисуставными. Губчатая ткань мыщелков хорошо кровоснабжается, поэтому повреждения их сопровождаются выраженным гемартрозом. Большое количество активных остеогенных элементов в губчатой кости мыщелков способствует хорошей консолидации перелома. Однако окончательная перестройка костной мозоли проходит длительный период времени (3-4 мес) и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счет «оседания» мыщелков. Различают изолированные переломы одного из мыщелков и переломы обоих мыщелков.

С клинической точки зрения целесообразно различать переломы мыщелков без смещения, переломы со смещением и переломы мыщелков, осложненные повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава. Механизм перелома может быть прямым и непрямым.

Симптомы при переломе мыщелковой бедренной кости

Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях.

Как лечат?

При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает.

Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес.

При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше.

При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова — Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе.

Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз — 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания. Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед скелетное и 2 нед клеевое. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная -через 4,5-5 нес,

При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой. Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес.

При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине — сдавливанием мыщелков.

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости

Встречается относительно редко. В зависимости от морфологии перелома выделяют собственно эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается пластинка метафиза. Эпифизеолизы могут быть без смещения и со смещением. Различают экстензионный и флексионный типы смещения. Механизм повреждения бывает прямым и непрямым (внезапная фиксация стопы и голени при продолжении поступательного движения туловища). Эпифизеолиз может наступить во время родов.

Клиника

При эпифизеолизах без смещения отмечают умеренно выраженную припухлость в области дистального метаэпифиза, умеренно выраженный гемартроз, движения в коленном суставе возможны, но болезненны, иногда выраженная сгибательная рефлекторная контрактура.

При эпифизеолизе со смешением заметна выраженная деформация коленного сустава, значительная припухлость. При экстензионном типе смещения часто наступает сдавленно сосудисто-нервного пучка, которое сопровождается чувством онемения в диета льном отделе конечности. При тромбозе подколенной артерии — признаки ишемии конечности.

Лечение

Сопоставление эпифиза может быть достигнуто ручной репозицией, методом постоянного вытяжения и оперативным путем. Ручную репозицию применяют при свежих неусложненных эпифизеолизах. Обязательно применение общего обезболивания. При экстензионном смещении репозицию проводят следующим образом: голень устанавливают под прямым углом к оси бедра, осуществляют тягу за голень по оси бедра до устранения смешения по длине, затем проксимальный отдел бедра смещается кпереди, а эпифиз смещают кзади. При этом целесообразно проводить небольшие ротационные движения голенью. Сопоставление контролируется рентгенограммой.

Иммобилизацию проводят в положении сгибания в коленном суставе от 4 до 8 нед в зависимости от возраста пострадавшего. В дальнейшем показано настойчивое проведение физиофункционального лечения, так как внутрисуставный характер повреждения обусловливает ограничение движений в суставе. При флексионном типе эпифизеолиза устранение смещения по длине осуществляют, как и при экстензионном. Смещение по ширине и в передне-заднем направлении устраняют перемещением голени кпереди при одновременном ее разгибании. Иммобилизация — в положении разгибания в коленном суставе.

Сопоставление эпифиза методом постоянного скелетного вытяжения показано при несвежих повреждениях без сопутствующих сосудистых нарушений. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или через смещенный эпифиз. Вытяжение осуществляют в положении сгибания голени, после устранения смещения по длине, сопоставление по ширине осуществляют с помощью вправляющих петель. После достижения репозиции вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания голени, при флексионном типе осуществляется медленное разгибание до среднефизиологического положения.

Длительность вытяжения — до 4 нед. Через 2-3 нед начинают лечебную гимнастику. Нагрузку разрешают через месяц после прекращения иммобилизации или вытяжения. Оперативное лечение показано при повреждении сосудисто-нервного пучка (тромбоз, сдавленно подколенной артерии). Осуществляют открытое сопоставление эпифиза остеосинтез несколькими спицами. Затем восстанавливается магистральное кровоснабжение. После операции обязательна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении, не вызывающем натяжение восстановленного сосуда.

Осложнения

Долгосрочные осложнения перелома бедренной кости:

  • проблемы, связанные с неполным восстановлением функции конечности
  • расстройства, связанные с малой подвижностью (особенно у пожилых пациентов): язвы, пролежни, тромбы, флебит, сердечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей и др.

У пожилых пациентов возникает риск того, что может наблюдаться неправильно сросшийся перелом бедра или так называемый ложный сустав. Более редкими считаются случаи развития асептического некроза головки.В подобных случаях специалисты рекомендуют лечить надмыщелковый перелом бедра с помощью эндопротезирования сустава.

Реабилитация

Восстановление после такого лечения будет длительным, в некоторых случаях оно занимает целый год. Важно правильное восстановление опорной функции ноги, её двигательной активности. После длительной неподвижности постельного режима возникают негативные явления в организме. Их нужно устранить, для этого существуют специальные комплексы упражнений. Обязательно необходимо направить все силы на предупреждение развития трофических изменений в мышцах, связках, костях, которые происходят из-за вынужденной неподвижности.

Реабилитация после перелома бедра длится 6–12 месяцев. В программу реабилитации после перелома бедренной кости входит:

  • Дыхательная гимнастика.
  • ЛФК.
  • Физиопроцедуры.
  • Массаж

Их цель:

  • помочь мускулатуре сосудов расслабиться;
  • улучшить снабжение тканей кровью;
  • позволить связкам стать мягче;
  • снизить болевой синдром;
  • уменьшить воспалительный процесс.

У некоторых пациентов возникает такая проблема, как не сгибание колена. На самом деле это одно из распространённых последствий, поскольку перелом бедра весьма коварен. Здесь на помощь придут различные компрессы, гели и мази. Они будут способствовать скорейшему восстановлению.

Восстановление после перелома бедренной кости

Невозможно точно сказать, сколько будет длиться восстановление. Если у пациента травма с множеством осложнений (открытый перелом бедра со смещениями и повреждениями прилежащих тканей), на полную реабилитацию может потребоваться до 8-ми месяцев. Если случай достаточно легкий, то через три месяца кость полностью заживает и больной может опираться на травмированную конечность в полную силу.

Для скорейшего восстановления необходимо соблюдать несколько правил и ограничений:

  • полноценно отдыхать;
  • избегать стрессовых ситуаций;
  • избегать чрезмерных физических нагрузок;
  • питаться правильно, включать в свой рацион продукты, содержащие кальций, фосфор и витамин D;
  • не пропускать сеансы физиотерапии;
  • избегать травм бедра и конечности;
  • регулярно выполнять упражнения лечебной гимнастики;
  • принимать медикаменты, назначенные лечащим врачом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *