Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта)

Перелом Потта — этот перелом относится к эверсионно-флексионным переломам. Он возникает при повороте стопы кнаружи — эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее —флексия (рис. 83). При таком механизме травмы вначале наступает перелом внутренней лодыжки. При дальнейшем вращении стопы кнаружи таранная кость надавливает на латеральную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия перелома проходит снизу спереди, вверх и назад.

 

 

Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта.

Присоединяющаяся при этом подошвенная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя поверхность блока таранной кости надавливает на суставную поверхность большеберцовой кости, и при этом отламывается задний ее фрагмент. Отколовийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различным: от небольшого участка кортикального слоя до 1/3 — 1/2 суставного конца болыпеберцовой кости. В зависимости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Симптомы

При этих переломах определяется резкая деформация голеностопного сустава.

• Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи.
• Стопа смещена кзади, латеральной повернута кнаружи (эверсия).
• По сравнению со здоровой стопой поврежденная стопа как бы укорочена.
• Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает.
• Спереди видна ступенеобразная деформация сустава за счет выступающего переднего края большеберцовой кости. Область ахиллова сухожилия несколько сглажена (рис. 84).
• Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, нередко она прорывается, и возникает открытый переломо-вывих. При пальпации определяется резкая болезненность в области лодыжек.
• Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоскости вызывает боль, иррадиирующую в область перелома.
• Нагрузка на поврежденную конечность болезненна.
• Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы ограничена, а при большом смещении и вывихе — полностью нарушена.

Рентгенодиагностика

1.  На прямой рентгенограмме виден поперечный перелом внутренней и косой перелом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными поверхностями таранной и большеберцовой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону.
2. В области метаэпифиза большеберцовой кости видна косая тень уплотнения за счет смещенного отломка заднего края большеберцовой кости. На боковой рентгенограмме определяется смещение таранной кости кзади.
3. Отломанный от заднего края большеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади.
4. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью дистально с образованием диастаза между ней и большеберцовой костью. Наружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отломку малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85). При небольшом отколовшемся фрагменте заднего края эпифиза большеберцовой кости на боковой рентгенограмме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86).
5. Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и большеберцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной лодыжки, которая проходит спереди наад и снизу вверх. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо смещается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и большеберцовой костью. При отколовшемся заднем крае большеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как правило, наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Лечение

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвывиха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек. Существует несколько способов репозиции. В свежих случаях вправление вывиха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены ручным способом.

• После анестезии путем введения 1 — 2% раствора новокаина в сустав, а также в область перелома лодыжек больного укладывают на стол и конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах.
• Помощник удерживает бедро в согнутом положении, создавая тем самым противотягу.
• Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, а другой — за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в подошвенном сгибании (первый момент) (рис. 87).
• Затем хирург переводит руграмме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и большеберцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной лодыжки, которая проходит спереди назад и снизу вверх.
• Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо смещается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и большеберцовой костью. При отколовшемся заднем крае большеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как правило, наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвывиха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек. Существует несколько способов репозиции. В свежих случаях вправление вывиха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены ручным способом.

После анестезии путем введения 1 — 2% раствора новокаина в сустав, а также в область перелома лодыжек больного укладывают на стол и конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник удерживает бедро в согнутом положении, создавая тем самым противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, а другой — за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в подошвенном сгибании (первый момент) (рис. 87).

Затем хирург переводит руграмме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и большеберцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной лодыжки, которая проходит спереди нзад и снизу вверх. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо смещается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и большеберцовой костью. При отколовшемся заднем крае большеберцовой кости с участком суставной поверхности больше 1/3 ее, как правило, наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Вправление перелома Потта

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвывиха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек. Существует несколько способов репозиции. В свежих случаях вправление вывиха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены ручным способом. После анестезии путем введения 1 — 2% раствора новокаина в сустав, а также в область перелома лодыжек больного укладывают на стол и конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах.

Помощник удерживает бедро в согнутом положении, создавая тем самым противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, а другой — за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в подошвенном сгибании (первый момент) (рис. 87). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпереди (второй момент) (рис. 88).

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первый момент).

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй момент).

 Рис. 90. Вправление отломков с помощью петли при переломе лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвидируют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89). После вправления отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°. При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять положение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее положении.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде петли полосой материи, другой конец которой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга. После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновременно руками перемещает стопу кверху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90). В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. Производят контрольный рентгеновский снимок. В последующие дни больному разрешается передвигаться при помощи костылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4 — 4 1/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсовать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозированную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезболиванием. В ранние сроки после перелома одномоментная репозиция позволяет полностью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные анатомические соотношения. Однако удержать отломки в правильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвывиха или вывиха стопы, который определяется на контрольной рентгенограмме.

В этих случаях не следует производить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне травмирует мягкие ткани и суставные поверхности костей, а применить оперативное вправление отломков. Однако нередко удается ликвидировать задний подвывих или вывих стопы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края большеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной поверхности остается ступенеобразная деформация. В этих случаях рекомендуется низведение отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов большеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия. Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края болыпеберцовой кости. Низведение фрагмента. Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

Способ закрытой репозиции заднемаргинальных переломов большеберцовой кости при помощи двух шил (модификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного сустава при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил. В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4X8 см. Производят анестезию заднего отдела голеностопного сустава и области эпиметафиза большеберцовой кости. По бокам ахиллова сухожилия снаружи кнутри и вперед вводят два шила, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91). При помощи шил низводят отколовшийся фрагмент (рис. 92). Рентгенограмма в боковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков большеберцовой кости проводят в сагиттальном направлении спицу Киршнера, которая фиксирует отломок заднего края к большеберцовой кости (рис. 93, 94). На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсовой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу удаляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции заднемаргинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетноговытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низедения и удержания отломанного заднего края большеберцовой кости можно также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спицы за отколовшийся фрагмент. После устранения заднего подвывиха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, чтобы коленный сустав был согнут под углом 135°. В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки строго горизонтально вводят три инъекционные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95).

Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96). По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный задний край большеберцовой кости (рис 97, а, б). Спицу натягивают на дуге ЦИТО. Ручной тягой за дугу книзу и по длине отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавливают всей поверхностью излома кбольшеберцовой кости. После рентгенографии окно в гипсовой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положении (рис. 98).

Четвертый момент: окончательное положение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное положение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера. Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большеберцовой кости ппи помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы. Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту проведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края болыцеберцовой кости. Рентгенограмма, а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 99. Положение отломков после удаления спицы. Рентгенограмма. Рис. 98. Спица натянута на дуге и после низведения фрагмента фиксирована гипсовой повязкой.

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи. Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис. 102. Третий момент: дистальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт голеностопный сустав; отломок заднего края большеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края болыиеберцовой кости фиксирован винтом, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки установлен на место.

Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99). В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и добиться правильного положения отломков. При неудавшейся репозиции показано оперативное впешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

• 1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;
• 2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;
• 3) устранения смещения стопы кнаружи;
• 4) фиксации наружной лодыжки;
• 5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости. Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием. Положение больного на боку. Конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фиксация заднего фрагмента большеберцовой кости. При необходимости сочетания оперативного вправления отломка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправления и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Рис. 104. Отломок заднего края болынеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6 — 8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцовой кости, огибают лодыжку сзади и заканчивают его у бугристости V плюсневой кости (рис. 100). По ходу разреза в клетчатке проходит поверхностный малоберцовый нерв (п. peronaeus superficialis) и ствол малой подкожной вёны голёни (v. saphena parva). Под уплотненной собствённой фасцией голени в синовиальном влагалище проходят длинная и короткая малоберцовая мышцы (mm.peroneus longus et brevis) , позади которых лежит малоберцовая артерия- Для лучшего доступа к суставу в ряде случаев рекомендуется предварительно прошить сухожилия малоберцовых мышц и пересечь их в косом направлении (рис. 101). Обнажают место перелома наружной лодыжки. Дистальный отломок последней захватывают однозубым крючком и оттягивают кнаружи. В

скрывают снаружи голеностопный сустав, после чего стопу супинируют. Это позволяет произвести полный осмотр сустава. Вправляют задний отломок большеберцовой кости (рис. 102), который затем устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104). При выполнении репозиции в поздние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц рекомендуется произвести удлинение, ахиллова сухожилия для этого, пользуясь указанным ранее доступом, сухожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухожилие можно также удлинить из дополнительного разреза. После вправления и фиксации отломка болыпеберцовой кости сшивают пересеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку.

Для этого производят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голеностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фиксируют винтом к большеберцовой кости, как было описано выше. Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцовой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза большеберцовой кости или его задне-наружного сегмента. При переломе задне-внутреннего сегмента более удобным является задний доступ с рассечением ахиллова сухожилия.

Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагиттальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отводят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят мышечный массив и вместе с ним  сосуды, нервы и сухожилия сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы. Обнажают визуализируют отколовшийся задний фрагмент большеберцовой кости. Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фиксирует в положении тыльного сгибания. Задний отломок большеберцовой кости устанавливают точно по линии перелома. Убедившись в правильном положении отломка, фиксируют его одним или двумя винтами к большеберцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной лодыжки со смещением ее вместе со стопой кзади в сочетании с переломом заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удается вправить вывих и открытым путем даже при рассечении ахиллова сухожилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной лодыжки вместе с перемещенными сухожилиями перонеальных мышц. Попытка к вправлению стопы в этих случаях бывает безуспешной в силу интерпозиции мягких тканей между отломками. В некоторых случаях между отломками ущемляются сухожилия малоберцовых мышц. При такой патологии вправить задний вывих стопы не удается. Для облегчения вправления стопы можно применить операцию в модификации В. А. Сартана. При оперативном вправлении перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы в модификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по наружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обнажают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис. 107). После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3 — 4 недели гипсовую повязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук. Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешается больному через 6 недель от момента операции. Длительность гипсовой иммобилизации—10—12 недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок.

Назначают теплые ванны, механотерапию, массаж, озокеритотерапию, грязелечение. Трудоспособность у лиц нефизического труда восстанавливается через 4 1/2— 5 месяцев, у лиц физического труда — через 5 1/2 — 6 месяцев. При наличии противопоказаний к операции — общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправление отломков может быть произведено при помощи метода постоянного скелетного вытяжения.

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости (схема). Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости (схема). Рис. 107. Открытая репозиция перелома лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация И. А. Сартана). Первый момент: фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена. Рис. 108. Второй момент: заднее смещение стопы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на место и фиксирован винтом (схема).

Рис. 109. Фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена и отломков края большеберцовой кости винтом. Рентгенограмма.