Реконструктивные операции на культях конечностей

Реконструктивные операции на культях конечностей производят для устранения пороков и болезней и повышения функциональности усеченной конечности. Кожно-пластические операции на культях выполняют чаще, чем другие операции. При восстановлении кожных покровов культи необходимо иметь четкое представление о том, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при пользовании про­тезом, обеспечит ли намечаемый способ кожной пластики восста­новление пригодного в функциональном отношении покрова. Не все виды кожной пластики обеспечивают восстановление полноценных кожных покровов, выносливых к нагрузке при пользовании протезом.

Из-за низких функциональных качеств на свободно пересаженных трансплантатах часто возникают потертости и изъязвления (особенно на культях нижних конечностей). Поэтому данный вид пластики следует применять как этап временного закрытия ампутационной раны, дающего возможность проведения в последующем кожно-пла-стической реконструкции культи. Кожные покровы культей конеч­ностей, восстановленные с помощью пластики лоскутами на вре­менной питающей ножке (итальянский и филатовский), также нель­зя считать функционально полноценными. Кровообращение и ин­нервация в них полностью не восстанавливаются даже в отдаленные сроки. В результате нарушения трофики пересаженные лоскуты на участках сосредоточенного давления, как правило, изъязвляются. Кожная пластика сложными лоскутами на сосудистой или ней-рососудистой ножке применима при обширном поражении покровов культи и вышележащего сегмента, хотя функциональные свойства таких лоскутов также невысоки.

Наиболее выносливыми в функ­циональном отношении являются кожные покровы, восстановленные с помощью методов местной пластики. Однако традиционные опе­рации местной пластики позволяют закрыть сравнительно небольшие дефекты культи. Для закрытия значительных по площади Рубцовых и раневых дефектов культей полноценными покровами в ЦНИИПП разработан способ пластики кожно-клеточными лоскутами, перемещенными с отдаленных участков культи и вышележащего сегмента. Сущность способа заключается в следующем. Перед операцией проводится подготовка покровов вовлекаемых в операцию областей. Цель такой подготовки — создание большей подвижности и растяжимости кожи с помощью оттягивающего массажа и ходьбы на лечебно-трениро­вочном протезе.

Лоскут формируют путем широкой мобилизации кожи с подкожной клетчаткой на отдаленных участках культи или на проксимальном сегменте усеченной конечности, причем крово­снабжение отсепарованных тканей осуществляется через широкое проксимально-боковое основание лоскута. Для большего перемеще­ния лоскута в направлении дефекта в верхнем углу раны выполняют фигурные разрезы (встречные треугольники, дугообразное закруг­ление). Увеличение площади закрываемого дефекта достигается пу­ тем использования временного вынужденного положения сгибания или полного разгибания культи с последующим дозированным рас­ тяжением лоскута при разработке движений в суставе.

Способ предназначен прежде всего для замещения дефектов на культях голени, бедра и после высокой ампутации бедра, включая вычленение конечности в тазобедренном суставе, подвергающихся в протезах большим физическим нагрузкам. У больных с тотальным и субтотальным поражением кожи культи этот способ можно при­ менять 2—3 раза с перерывами в 3—4 мес, благодаря чему удается полностью восстановить кожные покровы культей. Результаты кож­ ной пластики перемещенными лоскутами культей конечностей по методу ЦНИИППа оцениваются как хорошие. Кровообращение пе­ремещенных лоскутов определяется на достаточно высоком уровне как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. Чувствительность кожи у большинства оперированных больных со­храняется на всем протяжении лоскута. Функциональные качества культей значительно повышаются.

Применение разработанного спо­соба кожной пластики позволяет более бережно относиться к длине костной части культи, особенно у больных с короткими культями, значительно сократить число реампутации, производимых по поводу Рубцовых поражений при дефиците окружающих тканей. Восста­новление полноценных кожных покровов культей дает больным возможность пользоваться протезами практически без ограничения. Операции по удлинению культей способствуют значительному повышению их функциональных качеств. Чаще производят удли­нение культей голени. Показанием к операции у подростков и взрослых является длина культи голени менее 4 см.

Противопока­заниями служат резко выраженный остеопороз и остеомиелит бер­цовых костей, обширные спаянные рубцы на конце культи, трофи­ческие язвы культи. Наиболее рациональным является метод удлинения культи го­ лени, разработанный в ЛНИИПе. Сущность операции состоит в наложении на остаток большебер-цовой кости двух колец дистракционного аппарата Илизарова, одно накладывают на эпифиз, другое — на дистальную часть кости. Кольца соединяют штангами. Затем через три отдельных разреза длиной в 1 см пилой Джильи производят Г-образную остеотомию большеберцовой кости таким образом, что бугристость ее включается в проксимальный фрагмент. Удлинение начинают на 4-й день после операции — по 1 мм в сутки и продолжают в течение 1,5—2,5 мес. После завершения дистракции аппарат находится на культе еще 2—3 мес до полной консолидации костных фрагментов. При отсут­ствии запасов тканей перед удлинением или после него производят кожную пластику.

Удлинение коротких культей бедра выполняют при наличии запаса мягких тканей на конце культи. Дистракционный метод удлинения находит широкое применение и на культях плеча и предплечья, а также кисти и стопы. Для повышения функциональности короткой культи плеча ее удлинение достигается частичным отсечением сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Опе­рацию функционального удлинения производят и на кисти при ампутационных дефектах II—V пальцев на уровне проксимальных отделов проксимальных фаланг. Сущность операции состоит в углублении II—HI—IV межпальцевых промежутков.

В результате опе­рации создаются условия для пользования протезами пальцев. Операция расщепления культи предплечья по Крукенбергу по­ казана при повреждениях обеих верхних конечностей, так как фун­кция расщепленной культи намного повышает эффективность са­мообслуживания и трудовой реабилитации инвалидов. Операция абсолютно показана слепым больным с двусторонними дефектами рук. На расщепленные культи могут быть изготовлены любые кон­ струкции протезов предплечья. Фалангизация культи пясти относится к наиболее эффективной операции, так как в результате больной получает функцию схвата культи, что особенно важно при двустороннем поражении кистей. Техника операции состоит в углублении I межпястного промежутка и формировании из I пястной кости I пальца. При недостаточной длине I и II пястных костей предварительно проводят их удлинение путем дистракции.

Для восстановления опорной функции порочных коротких куль­тей стопы в ЦНИИППе разработан клиновидно-смещенный подта-ранный артродез. Техника операции состоит в резекции таранно-пяточного сустава путем иссечения клина, основанием обращенного кпереди. Затем остаток пяточной кости смещают кпереди, создавая таким образом равноплечий костный рычаг культи. Фиксацию костей осуществляют с помощью компрессионного аппарата. С целью исправления оси при варусной или вальгусной дефор­мации культи производят корригирующую остеотомию. При чрез­ мерной длине культи голени показана сегментарная резекция бер­цовых костей. Для устранения фиксированной деформации культей стоп нередко применяют артродез, с помощью которого добиваются улучшения условий нагружения культи. Подтаранный артродез про­ изводят при варусной установке культи, трехсуставной — при эквиноварусной деформации культи стопы.

Дефибуляцию производят на коротких культях голени в тех случаях, если обнаруживается функциональная неполноценность остатка малоберцовой кости: отклонение кнаружи, заострение краев головки, разболтанность в межберцовом сочленении, что затрудняет пользование протезом. Проходящий рядом ствол общего малобер­цового нерва резецируют на 5—6 см проксимальнее. Коррекцию культи производят также при наличии ряда пороков, обусловленных нарушением техники ампутации: неправильно об­ работанные опилы костей, недостаточное усечение малоберцовой кости, наличие избытка тканей по боковым поверхностям культи и т. п. К другим операциям, которые довольно часто производят на культях, следует отнести удаление болезненных невром, остеофитов, лигатурных свищей, иссечение слизистых сумок при хроническом бурсите, болезненных рубцов и др.

Наличие умеренно болезненных невром даже при их значительной величине не является показанием к удалению, если они не травмируются при пользовании протезом. При избытке тканей под концом длинных культей бедра показано их иссечение, так как они препятствуют рациональному протезированию. После пластики свободными кожно-мышечными лоскутами в результате хронической лимфовенозной недостаточности возникает пастозность тканей, увеличивается объем лоскута.

Полная слитность культи с протезом или ортопедической обувью при этом не обес­печивается, функция ходьбы нарушается. В этих случаях показано иссечение избыточных тканей. Величина остеофитов также в полной мере не определяет необхо­димость их удаления. Если остеофит расположен в массе мягких тка­ней, то в течение длительного времени (даже при больших размерах) он может не беспокоить больного.

В то же время остеофиты гораздо меньших размеров, но входящие при каждом шаге в контакт с внут­ренней стенкой приемной гильзы, могут вызывать значительную травматизацию тканей, сопровождающуюся болевыми ощущениями. Реампутация культи также относится к реконструктивным опе­рациям, так как в результате функциональные свойства ее намного возрастают. Реампутация показана при пороках и заболеваниях костей и мягких тканей дистального отдела достаточно длинной культи. Усечение коротких культей производят только при наличии абсолютных показаний.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *