Стержневые аппараты на костях таза

Одним из перспективных направлений в лечении патологии тазобедренного сустава является использование аппаратов внешней фиксации (АВФ) различных модификаций для низведения бедренной кости, реконструкции и декомпрессии тазобедренного сустава.

В настоящее время в странах СНГ наибольшее распространение получили АВФ на основе спиц. Существующие методики применения спицевых АВФ основаны на проведении опорных элементов через крыло подвздошной кости. Недостаточная стабильность фиксации гладких спиц в крыле подвздошной кости приводит к их прорезыванию, развитию воспалительных осложнений. Усиление фиксации достигается увеличением количества спиц, проведенных через одну или обе половины костей таза, а также включением в конструкцию АВФ консольно проведенных стержней. При этом стержни фиксируются в кости одним своим концом, а вторым — в конструкции АВФ. Основным недостатком данного способа является травматизация большого массива мягких тканей, риск ранения сосудов, нервов и органов брюшной полости при проведении гибких спиц.

За рубежом нашли распространение односторонние стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ), предусматривающие консольное проведение стержней в тазовую кость. При этом стабильность фиксации достигается меньшим количеством фиксирующих элементов, сравнительно небольшой травматизацией мягких тканей. Однако стабильность и функциональные возможности данных АВФ значительно ниже и используются они в основном для низведения бедра перед реконструктивными вмешательствами. При консольном введении стержня в губчатой костной ткани надвертлужной области таза со временем может возникнуть потеря его стабильности вследствие рассасывания вокруг фиксатора. Риск данного осложнения уменьшается при применении транссегментарных стержней.

Недостатки, свойственные существующим вариантам АВФ, заставляют искать альтернативные варианты проведения опорных элементов через кости таза, позволяющие при меньшей травматизации мягких тканей обеспечить надежную фиксацию АВФ.

Цель исследования: провести теоретический топографо-анатомический анализ возможной травматизации мягких тканей области таза при использовании различных типов и вариантов компоновок АВФ для лечения патологии тазобедренного сустава.

Материал и методы

С 2001 г. в клинике детской ортопедии ИППС им. проф. М.И. Ситенко для выполнения реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе у детей с дислокациями в тазобедренном суставе используют стержневые АВФ, предусматривающие проведение транссегментарных стержней через обе половины таза и одностороннюю фиксацию бедра на стороне поражения консольно проведенными стержнями.

За период с 2001 по 2003 г.г. по данной методике прооперировано 10 больных.

Для сравнительного анализа были выбраны четыре наиболее часто используемых варианта компоновки АВФ:

1. Односторонний стержневой АВФ, предусматривающий консольное проведение стержней в надвертлужную область таза и бедро.
2. Спицевой АВФ, предусматривающий фиксацию одной половины костей таза пучком спиц и фиксацию бедра перекрестом спиц в средней и нижней трети бедра.
3. Спицевой АВФ, предусматривающий фиксацию костей таза с обеих сторон пучками спиц и фиксацию бедра на стороне поражения перекрестом спиц в средней и нижней трети бедра.
4. Спице-стержневой АВФ, предусматривающий фиксацию обеих половин костей таза пучками спиц с дополнительным консольным проведением стержня в передне-нижнюю ость подвздошной кости контралатеральной половины таза и фиксацию бедра на стороне поражения перекрестом спиц в нижней трети бедра.

Результаты и их обсуждение

Первый вариант АВФ (рис. 1) предусматривает консольное проведение от двух до трех стержней в надвертлужную область таза и консольное введение стержней в бедренную кость с наружно-боковой поверхности. При этом тазовые стержни проходят через среднюю и малую ягодичные мышцы, между которыми находится надвертельное клетчаточное пространство с ветвями верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.

Рис. 1. Аксиальный срез таза. Схема консольного введения стержней

По ходу клетчатки, окружающей верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, надвертельное межфасциальное пространство сообщается с подбрюшинной клетчаткой полости таза. К внутренней поверхности тазовой кости прилежит большая поясничная мышца, ветви внутренней подвздошной артерии, латеральный кожный нерв бедра и париетальная брюшина. Этот вариант проведения стержней имеет следующие недостатки:

• Длительная фиксация средней и малой ягодичных мышц приводит к их ослаблению, затрудняет разработку движений в тазобедренном суставе.
• Риск повреждения ветвей верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.
• При развитии воспалительных осложнений в области стержней возможно формирование подбрюшинной флегмоны таза.
• Риск повреждения брюшины и органов таза при глубоком выхождении стержня за пределы второго кортикального слоя тазовой кости.

Второй вариант АВФ (рис. 2) предусматривает проведение от двух до пяти перекрещивающихся спиц через крыло подвздошной кости, а также проведение двух пар перекрещивающихся спиц в средней и нижней трети бедра. В этом случае по передней поверхности подвздошной кости спицы проходят через портняжную, среднюю и малую ягодичные мышцы, надвертельное межфасциальное пространство, а также напрягатель широкой фасции бедра.

Рис. 2. Аксиальный срез таза. Схема введения спиц при односторонней фиксации костей таза

При проведении пучка спиц в области передне-верхней ости возможно повреждение а. circumflexa ilii profunda (от a. iliaca externa) и а. circumflexa ilii superficialis (от a. femoralis), а также латерального кожного нерва бедра. По задней поверхности крыла подвздошной кости спицы проходят через большую ягодичную мышцу, под которой располагается глубокое клетчаточное пространство. В нем находятся седалищный нерв, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и срамной сосудисто-нервный пучок. Клетчатка, окружающая нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, сообщается с полостью малого таза. Клетчатка, окружающая срамной сосудисто-нервный пучок, связывает его через малое седалищное отверстие с седалищно-прямокишечным пространством и с полостью малого таза через подгрушевидное отверстие.

По ходу седалищного нерва ягодичное фасциальное клетчаточное пространство связано с задним ложем бедра и с передним ложем бедра через щелевидные промежутки под сухожилием большой ягодичной мышцы и по восходящей ветви а. circumflexa femoris lateralis. При проведении пучка спиц через заднюю поверхность подвздошной кости возможно повреждение ramus iliacus (от а. iliolumbalis) и ее анастомозов с a. circumflexa ilii profunda (от a. iliaca externa), а также ветвей верхней ягодичной артерии, которые анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии, а. circumflexa femoris lateralis и a. iliolumbalis.

Этот вариант фиксации таза имеет следующие недостатки:

• Длительная фиксация большой ягодичной мышцы приводит к ее слабости, рубцовому перерождению, затрудняет разработку движений в тазобедренном суставе.
• Риск повреждения подвздошно-поясничной артерии, ветвей верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка и их анастомозов.
• При развитии воспалительных осложнений в области спиц возможно развитие подбрюшинной флегмоны таза, распространение инфекции в полость малого таза, седалищно-прямо-кишечную ямку, а также в переднее и заднее ложе бедра.
• Большой риск повреждения жизненно важных органов полости таза и сосудисто-нервных образований в результате отклонения гибких спиц при их проведении.

Третий вариант АВФ (рис. 3) предусматривает проведение от двух до пяти перекрещивающихся спиц через крылья подвздошных костей обеих половин таза, а также проведение двух пар перекрещивающихся спиц в средней и нижней трети пораженного бедра.

Рис. 3. Аксиальный срез таза. Схема введения спиц при двусторонней фиксации костей таза

В данном варианте сохраняются все топографические особенности и недостатки, указанные во втором варианте, но с учетом того, что пучки спиц проходят через обе половины таза.

Четвертый вариант АВФ (рис. 4) предусматривает проведение от четырех до пяти перекрещивающихся спиц через крылья подвздошных костей обеих половин таза, проведение стержня в передне-нижнюю ость подвздошной кости контралатеральной стороны, а также проведение пары перекрещивающихся спиц в нижней трети.

Рис. 4. Аксиальный срез таза. Схема введения спиц и дополнительного консольно проведенного стержня при двусторонней фиксации костей таза пораженного бедра

В данном варианте также сохраняются все топографические особенности и недостатки характерные для третьего варианта. Его особенностью является проведение стержня в передне-нижнюю ость подвздошной кости контралатеральной половины таза. При этом стержень дополнительно фиксирует среднюю ягодичную мышцу и мышцу напрягатель широкой фасции бедра. Это может привести к их ослаблению и рубцовому перерождению. Существует риск повреждения брюшины и органов таза при избыточном выхождении стержня за пределы второго кортикального слоя подвздошной кости.

Пятый вариант АВФ предусматривает проведение транссегментарных стержней через подвздошную кость обеих половин таза, а также консольное проведение стержней в среднюю и нижнюю трети бедра. Методика его установки и топографо-анатомические особенности рассмотрены ниже.

Методика применения стержневого АВФ В предоперационном периоде после планирования объема оперативного вмешательства на основе выполненного обследования пациента и аксиальных срезов по компьютерной томограмме (КТ) проводят анализ состояния компонентов тазобедренного сустава: надвертлужных областей обеих тазовых костей и бедренной кости на стороне поражения. При этом на соответствующих срезах КТ оценивают их толщину, длину и форму с обеих сторон. Выбирают наиболее прямолинейный участок тазовой кости при его максимальной длине и толщине. С учетом этого выбирают транссегментарный стержень (заявка на изобретение №2003021641 с приоритетом от 18.04.03 на «Транссегментарный стержень»), при котором его резьбовая часть будет контактировать с костью на всем протяжении. По номеру выбранного КТ-среза определяют уровень расположения транссегментарного стержня на тазовой кости (рис. 5 а, б).

Рис. 5. КТ костей таза пациентки П., 13 лет: а — топограмма — фронтальные срезы таза и бедра для определения уровня проведения транссегментарных стержней; б — аксиальный срез таза

После этого осуществляется сборка системы внешних опор АВФ в соответствии с конституцией пациента и задачами оперативного вмешательства.

Вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Пациента укладывают на операционный стол с упором под плечи, лопатки и крестец, при этом между тазом и операционным столом остается около 20-30 см. Нижние конечности фиксируются на подставках. На таз пациента надевают собранную систему внешних опор АВФ. Маркером отмечают предварительно выбранный уровень проведения транссегментарных стержней с обеих сторон таза, оптимальные точки входа и выхода фиксирующих элементов, проекции прохождения магистральных сосудов и нервов, а также акупунктурные точки в области введения стержней. Формирование каналов в подвздошной кости осуществляют малооборотистой дрелью с помощью устройства для формирования каналов в костях, которое позволяет обеспечить безопасное проведение транссегментарных стержней с точно заданными точками их входа и выхода из кости. Введение стержней осуществляют вручную с помощью специального ключа. Монтируют конструкцию АВФ: в тазовом кольце фиксируют транссегментарные стержни. Затем консольно проводят стержни в с/3-н/3 бедра по латеральной поверхности и фиксируют в бедренной опоре АВФ.

При использовании данной методики наложения АВФ повреждаются следующие анатомические образования. С передней полуокружности таза стержень проходит через среднюю ягодичную мышцу, при этом могут быть повреждены ветви a. circumflexa femoris lateralis и ветви верхней ягодичной артерии. С задней полуокружности таза стержень выходит через задне-верхнюю подвздошную ость, в области которой нет мышц и сосудисто-нервных образований. Сформированный канал для введения стержня на всем протяжении имеет костные стенки, что обеспечивает стабильную фиксацию АВФ на костях таза. Возможные повреждения мягкотканных образований являются минимальными по сравнению с рассматриваемыми спицевыми системами.

Выводы

1. Применение стержневых, спице-стержневых и спицевых АВФ на костях таза сопровождается повреждением мягких тканей различной степени.
2. При использовании стержневых АВФ достигается минимальная травматизация мягкотканных образований области таза.
3. Использование КТ в предоперационном периоде позволяет определить оптимальный уровень установки опорных элементов на костях таза.