Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Ранее тотальное эндопротезирование производили только больным старше 60 лет, у которых единственным средством снять боли могла быть резекция тазобедренного сустава. Затем начали решать задачу улучшения функции сустава и постепенно расширили показания: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Стилла, дефор­мирующий артроз различной этиологии, асептический некроз голо­ вки бедренной кости, несросшиеся переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные, постсептические, туберкулезные и операционные анкилозы, состояние после реконструктивных операций, костные опухоли проксимального отдела бедра или вертлужной впадины, наследственные заболевания (например, ахондроплазия). Однако необходимо помнить, что тотальное эндопротезирование — это не единственная, реконструктивная операция, имеющаяся в руках хирурга.

В тех случаях, когда операция показана пожилому больному, она не подойдет молодому пациенту, различен также подход к лечению двустороннего и одностороннего поражения. У оп­ ределенных больных артродез или межвертельная остеотомия могут быть операцией выбора, особенно у молодых, активных больных с односторонним поражением. Если при артрозе или асептическом некрозе головки бедренной кости остеотомия улучшит состояние больного, уменьшит боли на 10 лет или более, а затем потребуется эндопротезирование, то к этому времени больной станет старше, менее физически активным и будет нуждаться в эндопротезе уже на меньшее количество лет. За это время могут появиться более щадящие операции, при которых не потребуется удалять большое количество костной ткани.

До того как принять решение о выполнении тотального эндо-протезирования, необходимо провести консервативное лечение, в частности противовоспалительное, санаторно-курортное, восстано­ вительное и физиотерапию, а также рекомендовать больному по­ худеть, уменьшить физическую активность, ходить с палочкой. Иногда эти меры настолько уменьшают выраженность симптомов заболевания, что операция становится ненужной или в крайнем случае ее откладывают на длительный период времени. Однако операция показана в тех случаях, когда, несмотря на консервативное лечение, больного продолжают беспокоить боли при ходьбе, а также ночью, в связи с чем ограничивается его активность и требуется возрастающее количество анальгетиков. Боли в суставе, а не огра­ ничение движений являются основным показанием к тотальному эндопротезированию.

Перед операцией необходимо провести тщательное обследование больного. Специфическим противопоказанием к операции является активная инфекция любой локализации. Необходимо оценить со­ стояние верхних конечностей, а следовательно, и способность боль­ ного пользоваться костылями в послеоперационном периоде. При каждой патологии тазобедренного сустава эндопротезирование имеет особенности, в связи с чем предъявляются разные требования к той или иной составной части эндопротеза или всей конструкции. Так, при болезни Бехтерева всегда существует опасность реанкилоза из-за быстрого формирования параартикулярных оссификатов, по­ этому требуются тотальное удаление капсулы и обширная резекция костной ткани, в связи с чем необходим эндопротез с удлиненной шейкой. При опухолях проксимального отдела бедренной кости после их абластичного удаления требуются специальные ножки, а при опухолях вертлужной впадины — специальные тазовые ком­ поненты.

Перспективная тенденция эндопротезирования — индиви­ дуально изготовленный протез для данного пораженного сустава у конкретного больного с определенной патологией. Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «ESKA-Medical Lubeck» представляет собой шарнирную разборную конструкцию, состоящую из трех компонентов: ножки с шейкой и головкой из комохромового сплава, чашки из того же сплава и колпачка из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, который проч­ но спрессовывают в чашке после ее установки. Наружная поверх­ ность чашки и ножки эндопротеза имеет пористую структуру в виде коралла. Имеются следующие варианты размеров эндопротеза: ди­ аметр чашки — 52, 56, 60, 64 мм; диаметр головки — 26, 28, 32 мм; шейка — короткая, нормальная, длинная; диаметр ножки — 12, 14, 16, 18 мм. При забивании чашки и ножки эндопротеза металлоспонгиозный слой врезается в костную ткань, осуществляя прочное первичное крепление конструкции. В дальнейшем идет врастание костной ткани в ячейки коралловидной конструкции.

При гистологических исследованиях было установлено, что структура с открытыми ячейками способствует врастанию костных балок. После имплантации таких металлоспонгиозных эндопротезов образуется прочная костная интеграция деталей эндопротезов с беззазорным контактом между костью и имплантатом и явно выраженной вас-куляризацией вновь формирующейся структуры костной ткани. Та­ ким образом, детали эндопротеза как бы сливаются с костной ос­ новой, не отделяясь от нее оболочкой, что предотвращает расша­ тывание и нестабильность конструкции. Эндопротезы тазобедренного сустава системы «Biomet» разрабо­ таны специально для бесцементного крепления, основанного на том же принципе врастания кости в ячейки металлоспонгиозного покрытия. Фирма разработала наряду с эндопротезами специальный инструментарий для производства операций, благодаря которому вмешательство проходит по четкому плану воссоздания биомеханики искусственного сустава.

Каждый эндопротез состоит из ножки с шейкой из титанового сплава, съемной головки, чашки из того же сплава и вкладыша из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Набор эндопротезов включает пять ацетабулярных универ­ сальных компонентов (чашек) размером 52, 54, 56, 60, 64 мм; комбинацию головок и шеек эндопротеза шести размеров, ножек пяти размеров. Инструментарий включает сверло, развертки с мет­ ками, шаблон (направитель резекции), специальные рашпили, ус­ тройство для забивания рашпиля и ножки протеза, съемный держа­ тель рашпиля, рукоятку ножки эндопротеза, фрезу обработки меж­ вертельной области, примерочные головки с шейками разной длины, грибовидные фрезы для формирования вертлужной впадины, уст­ ройство для закручивания ацетабулярного компонента.

В настоящее время практически во всех случаях имплантации как цементных, так и бесцементных эндопротезов мы применяем доступ, описанный в 1982 г. Harding, с небольшими изменениями. Мы не получили каких-либо данных о недостатках этого доступа, в том числе и при использовании эндопротезов Чанли. Отступление же от классической методики Чанли (фиксация большого вертела с помощью проволоки) было согласовано с представителями фирмы «Tackrey», поставившей в наш институт эти эндопротезы. Доступ по Хардингу, по нашим данным, характеризуется тем, что при его применении минимальна частота вывихов. Однако следует иметь в виду, что при недостаточно бережном обращении с элементами средней ягодичной мышцы может возникнуть определенная функ­ циональная недостаточность этой мышцы.

Доступ по Хардингу представляет собой переднелатеральный до­ступ. Основная идея его заключается в том, что реализуется фун­ кциональная непрерывность между двумя мышечными образовани­ ями средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцей бедра. Эти мышцы можно рассматривать как двубрюшную мышцу, фиксированную в области большого вертела, следовательно, нужно постараться сохранить эту непрерывность, обеспечивая доступ к тазобедренному суставу. Положение больного на столе может быть различным: либо на спине, либо на боку, противоположном стороне поражения, и зависит от желания хирурга и установившейся схемы укладки больных на операционном столе.

Разрез должен быть центрирован по большому вертелу, книзу вдоль бедренной кости он распространяется на 8—10 см, прокси­ мально и несколько кпереди по направлению к передней верхней ости подвздошной кости — на 6—8 см от большого вертела. В этом небольшое отличие от методики Хардинга (отклонение проксималь­ ной части разреза кзади). Илеотибиальный тракт рассекают вдоль, как обычно. Затем про­ дольно ближе кпереди с ориентировкой на середину большого вертела рассекают латеральную широкую мышцу бедра. Волокна средней ягодичной мышцы — приблизительно переднюю треть — тупо рас­ слаивают, предварительно введя под мышцу в параартикулярное пространство 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Место прикрепления обеих мышц к большому вертелу осторожно отслаивают с помощью диатермического ножа, строго следуя по поверхности кости. Осуществляя постоянный гемостаз, постепенно освобождают и вскрывают капсулу остова. В ряде случаев, но далеко не всегда удается вывихнуть головку бедренной кости в рану, приводя и ротируя бедро кнаружи. Чрезмерные усилия при вывихивании го­ ловки применять ни в коем случае нельзя, поскольку перелом бедренной кости, как правило, в нижней трети при такой грубой манипуляции — не редкость. При осуществлении доступа по Хардингу следует иметь в виду особенности топографии верхнего ягодичного нерва, иннервирую-щего среднюю и малую ягодичную мышцы.

Нерв покидает таз несколько ниже ствола глубокой ветви верхней ягодичной артерии, достигая ягодичной мышцы на уровне верхнего края грушевидной мышцы. Он располагается приблизительно на 4,4—5 см выше и 2 см кзади от верхушки большого вертела. Это всегда следует иметь в виду и стараться расслаивать волокна средней ягодичной мышцы, отступя от переднего края на расстояние, равное 1/з его поперечника. Тем не менее потенциальная опасность повреждения верхнего ягодичного нерва со всеми вытекающими последствиями сохраняется даже при самом тщательном отделении сухожильно-апоневротиче-ской части обеих мышц. Дело в том, что при необходимости рас­ сверливания костномозгового канала при любом способе эндопроте-зирования, особенно при разработке его с помощью рашпилей, при введении ножек бесцементных эндопротезов приходится прилагать значительные усилия для экспозиции проксимального конца бед­ ренной кости в ране и натягивать в основном среднюю ягодичную мышцу.

В связи с этим мы полагаем, что у крупных мужчин мускулистого типа целесообразнее применить либо задний доступ, либо доступ с отсечением большого вертела, но при условии тща­ тельного шва вертела, лучше всего по методике Чанли. Как уже отмечалось, необходимо отделить от большого вертела прикрепление средней и малой ягодичной мышц и наружной головки четырехглавой мышцы в их переднем отделе. Это отделение необ­ ходимо произвести единым блоком на всем протяжении, тогда при зашивании раны не будет трудностей с их восстановлением. Обна­ жают, рассекают и частично иссекают переднюю капсулу (при болезни Бехтерева и ревматоидном артрите иссекают полностью) и головку бедренной кости вывихивают кпереди. Ноге придают поло­ жение максимального приведения и наружной ротации при согнутом коленном суставе. С помощью сверла через трохантерную ямку вскрывают костномозговой канал и с помощью разверток «Biomet» расширяют его. Развертка должна идти по оси бедренной кости.

Для того чтобы не удалить избыточное количество костной ткани и не уменьшить прочность бедра, с достаточным усилием вводят только последние 2,5—3 см разверток. После окончания рассверли­ вания костномозгового канала развертку не удаляют, а надевают на нее шаблон (направитель угла резекции), который указывает правильный угол остеотомии шейки бедренной кости. Для подгонки проксимального участка костномозгового канала бедренной кости к бедренному компоненту протеза применяют специальный рашпиль. С помощью специального устройства (скользящий молоток) рашпиль должен быть полностью погружен в костномозговой канал; если рашпиль не погружается, то его необходимо извлечь и вновь при­ менить развертку, так как в противном случае можно расколоть бедренную кость. Рашпиль должен погрузиться в канал на 2—3 см ниже медиального края среза бедренной кости.

Далее снимают устройство для забивания рашпиля, на выступающий стержень наде­ вают фрезу, с помощью которой подготавливают костное ложе для воротника эндопротеза. Далее с помощью грибовидных фрез фор­ мируют вертлужную впадину. В подготовленную впадину с помощью специального устройства ввинчивают ацетабулярный компонент (чашка). Она должна быть установлена под углом 45° к биспинальной линии. На наружной поверхности чашки имеется четыре витка резьбы, которые должны врезаться в стенки впадины, при этом металлоспонгиоза войдет в плотный контакт со сформированным костным ложем. Устанавли­ вают полиэтиленовый вкладыш, шины которого при легком ударе по направителю входят в отверстия чашки. Затем на выступ раш­ пиля, находящегося в костномозговом канале, надевают прочную головку с шейкой, производя вправление, и проверяют амплитуду движения.

Если при стандартной шейке вправление невозможно или осуществляется с большим натяжением, в результате чего бло­ кируются движения, то тогда можно использовать укороченный (6 мм) вариант головки. При нестабильности головки и свободном вывихивании ее из впадины применяют удлиненную шейку (+6 мм). После получения удовлетворительной амплитуды движений про­ изводят вывих бедра, снимают пробную головку с шейкой и удаляют рашпиль из костномозгового канала. Ножку эндопротеза с помощью специальной рукоятки вводят в сформированный костномозговой канал и легкими ударами забивают до среза кортикального слоя. Еще раз проверяют вправление с пробной головкой. Насаживают имплантируемую головку на конце шейки с помощью специального импактора.

При вправлении бедра этот же импактор используют как толкатель, помогающий провести репозицию. Устанавливают трубку для активного дренажа. Наружную головку четырехглавой мышцы и ягодичные мышцы подшивают на прежнее место. Рану зашивают послойно наглухо. Конечность укладывают в плоскости кровати с небольшим отведением и фиксируют деротационной ши­ ной. Дренаж убирают через 2 сут. Профилактику инфекции с помощью антибиотиков осуществляют путем однократного введения препарата за 1 ч до операции и в течение 1—2 дней в послеопе­ рационном периоде.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *